Myome: Auswirkungen auf Fertilität und Gravidität

Myome und Fertilität

Der Einfluss von Myomen auf die Fertilität ist abhängig von ihrer Lokalisation. Myome, die das Cavum deformieren (FIGO-Typen 0, 1 und 2, siehe Guideline der American Society of Reproductive Medicine – ASMR), wirken sich negativ auf die Fertilität aus.

Pathogenetische Erkenntnisse unterstützen diese Annahme. Beispielsweise konnte gezeigt werden, dass submuköse Myome, u. a. durch eine reduzierte endometriale Expression von HOXA 10, zu einer eingeschränkten Rezeptivität des Endometriums führen. Auch ein durch submuköse Myome ausgelöstes inflammatorisches Milieu sowie eine erhöhte Kontraktilität des Myometriums wirken sich negativ auf die Fortbewegung der Spermien und Implantation des Embryos aus.

Je weiter außen Myome in der Gebärmutter liegen, desto geringer scheint ihr Einfluss auf die Fertilität zu sein. Die Größe und Anzahl der Myome scheinen auch eine Rolle zu spielen, wobei die zur Verfügung stehenden Daten widersprüchliche Ergebnisse liefern. Es gibt eine Reihe von Störfaktoren, welche die Interpretation des Einflusses von Myomen auf die Fertilität erschweren und u. a. für die divergierenden Studienergebnisse (insbesondere bei FIGO-Typen 3, 4, 5, 6, 7) verantwortlich sein dürften:

• Submuköse Myome (FIGO 0, 1 und 2): Der negative Einfluss auf die Fertilität durch sogenannte submuköse Myome, die das Endometrium verdrängen bzw. intrakavitär liegen, gilt als sehr wahrscheinlich. Die letzte Metaanalyse aus dem Jahr 2009 bestätigte, dass Frauen mit submukösen Myomen, verglichen mit Frauen mit Myomen ohne Bezug zum Endometrium, seltener schwanger werden und ein höheres Risiko für einen Abort haben.
  Eine hysteroskopische Resektion submuköser Myome führt wahrscheinlich zu einer erhöhten Rate an klinischen Schwangerschaften und wird in der aktuellen Guideline der ASRM empfohlen (Grade B). Die ASRM hält in ihrer Guideline fest, dass die bestehende Datenlage nicht ausreichend ist, um bestätigen zu können, dass eine hysteroskopische Myomresektion die Wahrscheinlichkeit von Aborten senkt (Level of Evidence, Grade C). Dennoch möchten die Autoren dieses Beitrages festhalten, dass sie weiterhin im Falle von relevanten submukösen Myomen (Abb.) auf individueller Basis eine hysteroskopische Myomresektion empfehlen.
• Intramurale Myome (FIGO 3, 4): Der Einfluss von intramuralen Myomen auf die Fertilität ist weniger eindeutig belegt, und zahlreiche Studien zu dieser Fragestellung kamen zu unterschiedlichen Ergebnissen.
• Subseröse Myome (FIGO 5, 6): Subseröse Myome scheinen keinerlei Einfluss auf die Fertilität zu haben. Zu diesem einstimmigen Schluss sind sämtliche in letzter Zeit publizierten Metaanalysen gekommen.
• Andere Myome (FIGO 7 und 8): Es gibt keine Hinweise darauf, dass gestielte Myome einen Einfluss auf die Fertilität haben. Andere Myome, wie z. B. zervikale Myome oder im Parametrium gelegene Myome, können evtl. durch Kompression der Zervix oder der Tuben zu einer Beeinträchtigung der Fertilität führen (diesbezüglich keinerlei konkrete Daten).

Myome und Schwangerschaft

Im 1. Trimester kommt es bei ca. 20 % der Myome zu einem Größenwachstum von > 10 %, insbesondere wenn die Myome > 5 cm sind. Der Großteil der Myome (50–60 %) erfährt kein Wachstum, und 10–30 % schrumpfen. Bei starker Größenzunahme kann es zu intensiven Schmerzepisoden kommen, manchmal mit Erbrechen, Leukozytose, CRP-Erhöhung und mildem Fieber, die aber in den meisten Fällen konservativ beherrscht werden können.

Myome in der Schwangerschaft erhöhen das Risiko für eine Placenta praevia, Frühgeburtlichkeit und vorzeitige Plazentalösung. Im Gegensatz dazu ist das Risiko für eine Wachstumsretardierung, fetale Deformation, frühen vorzeitigen Blasensprung und Präeklampsie nicht erhöht.

Myome und Geburt

Myome erhöhen das Risiko für Lage- und Einstellungsanomalien, Sectio caesarea und postpartale Blutung. Bei Zustand nach Myomenukleation ist das Risiko für eine Uterusruptur erhöht und wird in der Literatur mit bis zu 1 % angegeben, vergleichbar mit einem Zustand nach Sectio caesarea. Die Ergebnisse der letzten Metaanalyse zu diesem Thema aus 2016 zeigten eine Inzidenz von Uterusrupturen von 1,52 % vor Geburtsbeginn (zwischen SSW 24 und 36) und 0,47 % während der Geburt (SSW 37 und 40) und verdeutlichen damit, dass Frauen über das Risiko und die Symptomatik der Uterusruptur nach Myomenukleation entsprechend aufgeklärt werden müssen und dass eine Ruptur häufig ohne Wehentätigkeit auftritt. Diese Frauen müssen daher in Zentren mit entsprechender Infrastruktur betreut werden, wo rund um die Uhr akut gehandelt werden kann.