Schizophrene Störungen: vielfältige Erscheinungsbilder

Das Risiko, im Laufe des Lebens an einer schizophrenen Störung zu erkranken (Lebenszeitprävalenz), liegt in der Altersgruppe der 15- bis 60-Jährigen weltweit zwischen 0,7 und 1,4 %, wobei die Ursachen bis heute nicht vollständig verstanden sind. Generell wird ein multifaktorieller organischer Ursachenkomplex angenommen, bei dem es durch den Einfluss genetischer und/oder exogener Faktoren zu neurostrukturellen und -funktionellen Veränderungen sowie zu neurophysiologischen und/oder biochemischen Besonderheiten kommt. Diese führen zu einer erhöhten Vulnerabilität und prädisponieren zur Manifestation einer schizophrenen Störung. Biosoziale sowie Umwelteinflüsse können diese Komponenten noch verstärken.

Diagnostik

Die Diagnostik der schizophrenen Störungen besteht vor allem im Erkennen und in der regelrechten Zuordnung ihrer psychopathologischen Leitsymptome, die im ICD-10 beziehungsweise DSM-5 operationalisiert sind. Positivsymptome oder Plussymptome bezeichnen Übersteigerungen des normalen Erlebens mit Fehlauffassungen der erlebten Realität (Wahn) und formalen Denkstörungen, mit Halluzinationen und Realitätsverlust. Demgegenüber stellen Negativsymptome oder Minussymptome Einschränkungen des normalen Erlebens und psychischer Funktionen dar, die in der Vergangenheit vorhanden waren, aber durch die Krankheit nun reduziert sind oder ganz fehlen können (Affektverflachung, sozialer Rückzug et cetera). Kognitive Symptome manifestieren sich als Defizite in den Bereichen Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Strategie und Handlungsplanung sowie als sozial-kognitive Defizite.

Differenzialdiagnostik

Neben anderen psychiatrischen Erkrankungen (zum Beispiel affektive Störungen, Autismus) muss insbesondere das Vorliegen einer sekundären Psychose ausgeschlossen werden. Die Tabelle gibt einen exemplarischen Überblick über mögliche Ursachen einer sekundären Psychose.

Befunderhebung

Obligat ist die Erhebung folgender Befunde:

• komplette körperliche und neurologische Untersuchung einschließlich Gewicht, Körpergröße, Temperatur, Blutdruck und Puls
• Laboruntersuchungen des Blutes mit Differenzialblutbild, Nüchternblutzucker und HbA_1c, Leber- und Nierenfunktionsparameter, Elektrolyte, BSG/CRP, Schilddrüsenparameter
• Drogenscreening im Harn
• zerebrale Bildgebung

In Abhängigkeit von der konkreten Situation können weitere Zusatzuntersuchungen durchgeführt werden, wie Lumbalpunktion, EEG, testpsychologische Untersuchung, HIV-Test, Lues-Serologie, Medikamenten-Plasmaspiegel und genetische Testung.

Medikamentöse Therapie

Für die Psychopharmakotherapie schizophrener Störungen stehen Antipsychotika zur Verfügung, deren Anwendung in der Akuttherapie und zur Rezidivprophylaxe unumstritten und vielfach belegt ist. Die meisten Leitlinien empfehlen eine Behandlung mit Antipsychotika der zweiten oder dritten Generation, die jenen der ersten Generation insbesondere im Hinblick auf eine Verbesserung der Negativsymptomatik und kognitiver Symptome überlegen sind.
Grundsätzlich sollte die Auswahl des Antipsychotikums unter Berücksichtigung der Zielsymptomatik sowie des jeweiligen Wirk- und Nebenwirkungsprofils erfolgen. Die Präferenz des Patienten sowie das bereits erfolgreiche Ansprechen auf ein bestimmtes Antipsychotikum in der Vorgeschichte tragen zu einer individuellen und potenziell erfolgreichen Auswahl des zu verordnenden Antipsychotikums wesentlich bei.
Langwirksame, injizierbare Antipsychotika, sogenannte „Depot-Antipsychotika“, sind oralen Antipsychotika in der Langzeitbehandlung bezüglich der meisten klinischen Outcomes überlegen. Bei Therapieresistenz, das heißt nach mindestens zwei unwirksamen Therapieversuchen, ist Clozapin das Mittel der Wahl, gefolgt von der Elektrokonvulsionstherapie, die auch die beste Augmentationsevidenz bei Clozapinresistenz hat.

Nichtmedikamentöse Therapie

Neben der Psychopharmakotherapie basiert die Behandlung schizophrener Störungen auf einer Reihe von nichtmedikamentösen Maßnahmen. Dabei fokussieren psychotherapeutische Interventionen primär auf die Verbesserung der kognitiven Defizite, auf eine Beeinflussung der Familiendynamik sowie auf eine Stärkung und Stabilisierung der Ich-Funktionen, während soziotherapeutische Maßnahmen in Form von spezifischen Trainingsprogrammen die soziale Reintegration zum Ziel haben.