Zwischen Hoffnung und Verantwortung

Die SMA betrifft etwa eines von 10.000 Neugeborenen. Rund 90 % der unbehandelten Kinder mit SMA Typ I versterben innerhalb der ersten beiden Lebensjahre oder werden dauerhaft beatmungspflichtig. Kinder mit SMA Typ II können das Erwachsenenalter erreichen, jedoch meist mit stark ausgeprägten Paresen sowie bulbärer oder respiratorischer Schwäche. Die Typen III und IV gehen mit einem milderen Verlauf einher. Durch die inzwischen verfügbaren krankheitsmodifizierenden Therapien hat sich die Prognose von Kindern mit SMA jedoch deutlich verbessert.

Die SMA als behandelbare Erkrankung

Bis 2016 standen für die 5q-assoziierte SMA ausschließlich supportive Therapien zur Verfügung. Innerhalb weniger Jahre wurden dann 3 krankheitsmodifizierende Therapien (Disease-modifying Therapies, DMT) zugelassen: das Antisense-Oligonukleotid Nusinersen, die Gentherapie Onasemnogen-Abeparvovec und der Spleißmodulator Risdiplam. Alle 3 werden mit dem Ziel verabreicht, die Verfügbarkeit des Survival-of-Motor-Neuron-(SMN-)Proteins zu steigern und damit den Progress der Motoneurondegeneration aufzuhalten. Klinische Studien und darauffolgende Beobachtungsstudien konnten nicht nur eine Stabilisierung oder Verbesserung der motorischen Funktionen zeigen, unter anderem auch bei Erwachsenen mit fortgeschrittener Erkrankung, sondern auch ein längeres Überleben von Kindern mit SMA Typ I, die relevante motorische Meilensteine häufiger und früher erreichen. Bereits verlorene Motoneurone lassen sich allerdings nicht zurückgewinnen. Ein früher Therapiestart gilt daher als einer der wenigen beeinflussbaren Prognosefaktoren. Die Einführung des Neugeborenenscreenings in Österreich im Jahr 2021 war hierfür ein wichtiger Meilenstein.

Eine Landschaft im Wandel

Diesen bemerkenswerten Entwicklungen wird wahrscheinlich ein tiefgreifender Wandel der epidemiologischen, demografischen und klinischen Landschaft dieser Erkrankung folgen. Erwachsene stellen schon heute rund ein Drittel aller Betroffenen dar, darunter auch Erstdiagnosen im Erwachsenenalter. Daten zum Langzeiteffekt der DMT sind noch abzuwarten, doch mit dem längeren Überleben und der steigenden Prävalenz wird die Versorgung vermutlich komplexer. Zum einen ist daher eine multidisziplinäre Versorgung nach wie vor unerlässlich, für welche die Strukturen in der Erwachsenenneurologie oft fehlen. Zum anderen rückt die Relevanz erfolgreicher Transitionen zwischen pädiatrischer und adulter Neurologie immer weiter in den Vordergrund. Das ist längst kein SMA-Spezifikum mehr: Der wachsende Transitionsbedarf besteht ebenso bei anderen Erkrankungen, etwa bei der Duchenne-Muskeldystrophie.

Ausblick

Das Therapiespektrum wächst weiter. In der EU wurde in diesem Jahr mit Itvisma^® (intrathekales Onasemnogen-Abeparvovec) die Gentherapie nunmehr auch für Betroffene ab 2 Jahren, einschließlich Jugendlicher und Erwachsener, zugelassen. Zudem wurde Anfang 2026 ein Hochdosisschema für Nusinersen zugelassen. Parallel könnte mit Apitegromab ein neues Wirkprinzip hinzukommen. Dieser myostatingerichtete monoklonale Antikörper zielt als Zusatz zur SMN-gerichteten Therapie darauf ab, die Muskelkraft bei Betroffenen zu verbessern. Die Ergebnisse der Phase-III-Studie SAPPHIRE¹ waren positiv, die Zulassung steht allerdings noch aus.

Fazit

Binnen weniger Jahre ist die SMA von einer unbehandelbaren zu einer Erkrankung mit mehreren zugelassenen DMT geworden. Die Versorgungsstrukturen, insbesondere im Rahmen der Transition von der pädiatrischen in die Erwachsenenneurologie, müssen mitwachsen.