Endoskopische Besonderheiten von Refluxösophagitis und Barrett-Ösophagus

Bis zu 15 Prozent aller Menschen in den Industrieländern leiden unter typischen Refluxbeschwerden, von denen etwa die Hälfte endoskopisch erkennbare Schleimhautläsionen aufweist. Zu diesen gehören die Refluxösophagitis und der Barrett-Ösophagus. Dr. Marko Weber, Leiter der Interdisziplinären Endoskopie am Universitätsklinikum in Jena, gibt Einblick in die wichtigsten endoskopisch relevanten Eckpunkte der gastroösophagealen Refluxkrankheit und des Barrett-Ösophagus.

Eine gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) liegt vor, wenn Reflux von Magensäure störende Symptome wie Sodbrennen oder Komplikationen verursacht. Endoskopisch zeigt sich bei 50 Prozent dieser Patienten eine erosive Refluxösophagitis (ERD) mit Erosionen und Ulzerationen, die nach der Los Angeles-Klassifikation in vier Schweregrade eingeteilt werden können. Grad A und B können dann mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) in Standarddosis über vier Wochen, Grad C und D sollten über acht Wochen behandelt werden. Insbesondere eine höhergradige Refluxösophagitis neigt zu Rezidiven, sodass häufig eine Langzeittherapie notwendig wird. Es sollte jedoch stets nach der Akutphase versucht werden, den PPI auf die geringste Dosis zu reduzieren, unter der noch Beschwerdefreiheit erreicht werden kann.

Ein Barrett-Ösophagus stellt eine Präkanzerose mit einem 30-fach erhöhten Risiko für ein Adenokarzinom dar. Die Prävalenz des Barrett-Ösophagus wird mit bis zu zwei Prozent angegeben. Chronische Refluxbeschwerden sind der größte Risikofaktor, aber auch Patienten ohne typische Refluxsymptomatik können einen Barrett-Ösophagus entwickeln. Typischerweise kommt es zu einer Umwandlung des Plattenepithels des distalen Ösophagus zu einem intestinalen metaplastischen Zylinderepithel mit oder ohne Becherzellen. Die Veränderungen können endoskopisch vermutet werden, wenn sich das Epithel ausgehend vom gastroösophagealen Übergang zirkulär oder zungenförmig nach kranial fortsetzt. Bestätigt wird dieses Bild durch die pathologische Beurteilung von Schleimhautbiopsien aus dem verdächtigen Areal.

Je nach Ausdehnung der Veränderungen unterscheidet man einen ultrashort (makroskopisch nicht sichtbar), short (<3cm), und long segment (≥3cm) Barrett-Ösophagus, wobei nach der neueren Prag-Klassifikation sowohl die Länge des zirkumferenten Anteils als auch die längste Ausdehnung der zungenförmigen Anteile berücksichtigt werden. Man konnte zeigen, dass Patienten mit einem long segment Barrett-Ösophagus ein höheres Risiko für Dysplasien und ein Adenokarzinom haben. Zusätzlich zur Sicherung der endoskopischen Verdachtsdia­gnose müssen deshalb alle ein bis zwei Zentimeter und zusätzlich aus suspekten Arealen 4-Quadranten-Biopsien entnommen werden, um dysplastische Veränderungen frühzeitig zu diagnostizieren. Um dysplastische Areale besser zu identifizieren, empfiehlt sich der Einsatz einer Chromoendoskopie. Hier werden die Zellgrenzen mit Essigsäure hervorgehoben und mit einer Lichtumstellung am Endoskop (NBI, FICE) eine bessere Feindarstellung der Mukosa erreicht. Als weiteres Verfahren zur Abgrenzung von Dysplasien wird der Einsatz der konfokalen Laser-Endomikroskopie untersucht, die allerdings in der klinischen Routine nicht zum Standard gehört.