Die neuen Klassifikationskriterien – Wie kann man sie praktisch anwenden?

Herausforderung Diagnose

Die Diagnose der rheumatoiden Arthritis (RA) ist – besonders in den frühen Stadien – oft eine Herausforderung. Die Vielfalt der klinischen Manifestationsmöglichkeiten der Gelenksentzündung, der wechselnde Verlauf von Schwellung und Schmerz und das Fehlen früher und typischer Zeichen in Bildgebung und Labor erschweren die Feststellung, dass das Konzept „rheumatoide Arthritis“ im gegebenen frühen Fall erfüllt ist. Dazu kommen die vielen Differenzialdiagnosen einer über mehrere Wochen bestehenden Oligoarthritis, die nicht gleich wie die zerstörerische RA nach einer eiligen Immunmodulation verlangen würden.
Das Bestreben nach frühestmöglicher Immunintervention entstand aus Daten über die verlangsamte Strukturzerstörung durch die bewiesene Wirksamkeit von synthetischen DMARD und biotechnologischen immune response modifiers. Die Tatsache der Toxizität und ökonomischen Bedeutung derartiger Therapien erfordert ein Abwägen zwischen Risiko und Nutzen und damit eine Einschätzung der individuellen Prognose. Diese wird durch die Diagnose beeinflusst und durch das Aktivitätsausmaß des Entzündungsprozesses.

Neue Klassifikationskriterien von EULAR und ACR

Eine gemeinsame Arbeitsgruppe der amerikanischen und europäischen Fachgesellschaften ACR und EULAR erstellte eine Aktualisierung der Klassifikationskriterien für RA mit dem Ziel, Personengruppen mit undifferenzierter Gelenksentzündung danach zu stratifizieren, ob sie ein hohes Risiko für einen andauernden und zerstörerischen Krankheitsverlauf haben. Damit war ein im Vergleich zu früheren Klassifikationen1 neues Ziel gegeben. Diese Klassifikationsmöglichkeit ist für die Wirkungsüberprüfung von Medikamenten in Kohorten essenziell und berücksichtigt frühe Krankheitsstadien.
Nach einem mehrstufigen Prozess der multivariaten Datenanalyse (hauptsächlich aus publizierten Früharthritiskohorten)2 sowie Konsensbildung unter Experten zur Gewichtung einzelner Faktoren und spezieller Software zur Entscheidungsanalyse3 kam es zur Erstellung von Grenzwerten für die Diagnose „definitive RA“. 2010 wurden die neuen Kriterien unter der Erstautorschaft von Daniel Aletaha zeitgleich in Arthritis and Rheumatism und Annals of Rheumatic Diseases publiziert4,5 und mittlerweile an verschiedenen externen Kohorten validiert6.
Unter den Limitationen ist in der Arbeit von Aletaha et al. bereits erwähnt, dass die Risikostratifizierung von Subgruppen sicherlich bald durch technische Größen ermöglicht und validiert wird. Dazu gehören genetische Faktoren aus dem HLA-DR-Bereich8, weitere serologische oder proteomische Biomarker und Kenngrößen aus der Magnetresonanz und der Sonographie9,10.

 

Tab.: ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für RA 20104, 5 für Patienten mit mindestens einem geschwollenen Gelenk, bei denen keine andere Diagnose die Synovitis erklärt
Geschwollene und/oder druckschmerzhafte Gelenke max. 5 P
1 großes Gelenk 0
2-10 große Gelenke 1
1-3 kleine Gelenke 2
4-10 kleine Gelenke 3
3-10 Gelenke (inkl. 1 kleines) 5
Serologie max. 3 P
negative RF und ACPA 0
niedrig positive RF oder ACPA 2
hoher (über dreifach oberer Normwert) RF oder ACPA 3
Akutphaselabor max. 1 P
normale BSG und CRP 0
erhöhte BSG oder CRP 1
Subjektive Symptomdauer max. 1 P
< 6 Wochen 0
> 6 Wochen 1
Bei Erreichen von mindestens 6 Punkten gilt die Klassifikation als definitive RA erfüllt.
(RF Rheumafaktor [nur „pos“ = 1 P], ACPA Antikörper gegen citrullinierte Peptide, BSG Blutsenkung, CRP C-reaktives Protein) Die Synovitis wird klinisch festgestellt, fakultativ durch bildgebende Verfahren unterstützt. In der Originalpublikation wird auch für Freunde der wissenschaftlichen Entscheidungsanalytik ein grafisches Modell eines Entscheidungsbaumes dargestellt; diese Variante wurde schon bei den alten Kriterien von 1987 untersucht7.

 

Praktische Anwendung

Neben dem eigentlichen Verwendungszweck der Klassifikationskriterien für publikatorische, statistische, epidemiologische Zwecke und bei klinischen Medikamentenstudien dürften sie auch für die Argumentation der Diagnose bei rechtlichen und versicherungstechnischen Verfahren und vermutlich bei der Erstellung von Leitlinien sowie bei der Kostenübernahme von Medikamenten Verwendung finden. Jedenfalls markieren die Klassifikationskriterien zusammen mit den Therapieempfehlungen und den neuen Remissionskriterien auch eine Zeitenwende in den Therapiestrategien der RA11.
Zur Entstehung der klinischen Verdachts- und Zuweisungsdiagnose RA durch AllgemeinärztInnen gilt im deutschsprachigen Raum weiterhin die herkömmliche, nicht zahlenmäßig bewertete Kombination der Symptome: weiche Schwellung mehrerer Gelenke, Morgensteifigkeit der Gelenke von mehr als 30 Minuten, erhöhte BSG/CRP, unterstützend RF oder CCP.
Für die klinische Einschätzung der individuellen Prognose – und damit für die individuelle Therapieentscheidung in Konkordanz mit der Patientin – bleiben auch weitere konventionelle Punkte wie der bisherige Krankheitsverlauf, bereits bestehende Erosionen im Nativröntgen, schon vorhandene funktionelle Einschränkungen und insbesondere die mittels CDAI12 oder DAS numerisch erfasste Krankheitsaktivität ausschlaggebend, wiewohl in die Klassifikationskriterien die validierten prognostische Größen eingegangen sind. Ob die Zahlenwerte von Kriterienpunkten eine praktische Relevanz haben, bleibt einer kritischen Bewertung anheimgestellt, mit großer Wahrscheinlichkeit erhöht die Nachschlagbarkeit von Kriterien die Chance des Patienten, rechtzeitig zum Spezialisten geschickt zu werden.
Für die ärztliche Kunst der Diagnose und des Therapiemanagements helfen wohl die Klassifikationskriterien bei der Entwicklung rationaler Entscheidungsgrundlagen, für die einzelne lebendige Patientin kann dann die ärztliche Beratung auch ohne das individuelle Erreichen von Klassifikationspunkten eine gute Prognose und Lebensqualität zum Ziel haben.

 

1 MacGregor AJ, Classification criteria for rheumatoid arthritis. Baillieres Clin Rheumatol 1995; 9:287-304.
2 Funovits J, Aletaha D, Bykerk V, Combe B, Dougados M, Emery P et al., The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis: methodological report phase I. Ann Rheum Dis 2010; 69:1589-95.
3 Neogi T, Aletaha D, Silman AJ, Naden RL, Felson DT, Aggarwal R et al., The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis: Phase 2 methodological report. Arthritis Rheum 2010; 62:2582-91.
4 Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO III et al., 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010; 62:2569-81.
5 Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO III et al., 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010; 69:1580-8.
6 van der Linden MP, Knevel R, Huizinga TW, van der Helm-van Mil AH, Classification of rheumatoid arthritis: comparison of the 1987 American College of Rheumatology criteria and the 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism criteria. Arthritis Rheum 2011; 63:37-42.
7 Lunt M, Symmons DP, Silman AJ, An evaluation of the decision tree format of the American College of Rheumatology 1987 classification criteria for rheumatoid arthritis: performance over five years in a primary care-based prospective study. Arthritis Rheum 2005; 52:2277-83.
8 Gyetvai A, Szekanecz Z, Soos L, Szabo Z, Fekete A, Kapitany A et al., New classification of the shared epitope in rheumatoid arthritis: impact on the production of various anti-citrullinated protein antibodies. Rheumatology (Oxford) 2010; 49:25-33.
9 Pascual-Ramos V, Contreras-Yanez I, Cabiedes-Contreras J, Rull-Gabayet M, Villa AR, Vazquez-Lamadrid J et al., Hypervascular synovitis and American College of Rheumatology Classification Criteria as predictors of radiographic damage in early rheumatoid arthritis. Ultrasound Q 2009; 25:31-8.
10 Peluso G, Michelutti A, Bosello S, Gremese E, Tolusso B, Ferraccioli G, Clinical and ultrasonographic remission determines different chances of relapse in early and long standing rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2011; 70:172-5.
11 Cohen S, Emery P, The American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism criteria for the classification of rheumatoid arthritis: a game changer. Arthritis Rheum 2010; 62:2592-4.
12 Aletaha D, Smolen JS, The Simplified Disease Activity Index and Clinical Disease Activity Index to monitor patients in standard clinical care. Rheum Dis Clin North Am 2009; 35:759-72, viii.