RA – ist Heilung möglich?

Diese vor einigen Jahren fast noch ketzerisch anmutende Frage kann zwar kurz und prägnant mit „Nein!“ beantwortet werden, doch zumindest ist als Erstes ein gedanklicher Fortschritt auszuweisen, in dem Sinne, dass diese Diskussion wohl heute noch kaum mehr von jemandem als ketzerisch empfunden wird. Durch neue Therapien und neue Therapiestrategien finden sich heute mehr und mehr Patienten, bei welchen die Zeichen der aktiven rheumatoiden Arthritis auch über sehr lange Zeit völlig absent sind.

Remission oder Heilung?

Dementsprechend wirft sich auch in der fachlich-sachlichen Diskussion immer wieder die Frage auf: Handelt es sich nun um Remission oder Heilung? Wo liegt der Unterschied zwischen Remission und Heilung? Gibt es einen solchen Unterschied überhaupt? Für die rheumatoide Arthritis existiert keine klare Definition von Heilung. Es ist jedoch naheliegend festzustellen, dass eine Heilung in jedem Fall ohne Remission nicht möglich ist. Heilung ist demnach als der stärkere Begriff der beiden anzusehen, was durchaus als naheliegend, aber in vielen Fällen auch kontroversiell gesehen wird, letztlich auch durch unterschiedlichste Definitionen dieser Begriffe in anderen Fachgebieten, wie z. B. der Onkologie. Die Remission ist also ein Schritt am Weg zur Heilung. In der Regel wird von Remission gesprochen, sobald durch die unterschiedlichsten therapeutischen Interventionen keine Krankheitsaktivität mehr vorhanden ist. Bleibt dieser Zustand auch nach Beendigung aller Therapien weiter bestehen, so ist der Ausdruck „Heilung“ als durchaus adäquat anzusehen. In vielen dieser Fälle neigen Rheumatologen dann dazu, die prinzipielle Diagnose „RA“ zu hinterfragen, das eines der Paradigmen der letzten Jahrzehnte die Chronizität und eben die Unterdrückbarkeit, aber nicht Heilbarkeit der Erkrankung war. Dieses Paradigma ist trotz aller erwähnten Fortschritte auch heute noch nicht klar zu widerlegen. Hiermit werden jedoch gleich zwei weitere Fragen aufgeworfen: Wie lässt sich Remission definieren? Wann können wir Therapeutika absetzen, und in welcher Reihenfolge? Die erste Frage ist dank eines mehrjährigen kollaborativen Projekts des American College of Rheumatology (ACR) und der European League Against Rheumatism (EULAR) seit Jänner 2011 nun endgültig klar definiert. Wie aus der Tabelle ersichtlich, basiert die Definition auf 4-5 Variablen und kann entweder als Index (SDAI) oder als Schnittpunktdefinition verschiedener Variablen evaluiert werden. Da eine Reihe von unterschiedlichsten Definitionen der Remission verfügbar sind, bleibt zu hoffen, dass die neue Definition der ACR/EULAR eine breite Akzeptanz findet und somit endlich dieselbe Sprache gesprochen werden kann, wenn es zur Anwendung des Begriffs „Remission“ kommt.

 

Tab: Wie lässt sich Remission definieren?
Schnittpunktdefinition (Serie von Bedingungen muss erfüllt sein):

  • druckschmerzhafte Gelenke (0-28) ≤ 1
  • geschwollene Gelenke (0-28) ≤ 1
  • C-reactives Protein ≤ 1 mg/dl
  • globale Krankheitsaktivitätseinschätzung durch den Patienten („Patient global“, visuelle Analogskala von 0-10 cm) ≤ 1 cm

Integrative Definition (basierend auf summativem Index)

Simplified Disease Activity Index (SDAI) ≤ 3,3

Der SDAI berechnet sich aus der Summe der unter der Schnittpunktdefinition angegebenen Variablen plus einer zusätzlichen: die globale Krankheitsaktivitätseinschätzung durch den Arzt („Evaluator global“, visuelle Analogskala von 0-10 cm).

Ziel: in Remission halten

Wie viele Patienten erreichen sie nun, diese so genannte Remission? Verfolgt man Patienten mit RA in einem Routinesetting klinisch über ein Jahr, so kann bei bis zu einem Drittel der Patienten eine Remission zumindest zu einem Zeitpunkt festgestellt werden. Das Erreichen der Remission ist jedoch wertlos, wenn diese nicht erhalten wird oder erhalten werden kann. Diese Herausforderung wird durch die Tatsache verdeutlicht, dass der Anteil an Patienten mit zwei aufeinander folgenden Visiten in Remission innerhalb eines Jahres drastisch auf knappe 20% absinkt (Mierau und Kollegen, Rheumatology 2007). Es ist jedoch dieses Erhalten der Remission, das für das Hintanhalten der radiologischen Progression und der funktionellen Verschlechterung so wichtig ist.

Therapiereduktion möglich?

Die Definition der Remissionskriterien der ACR/EULAR haben hier jedoch bewusst keine zeitliche Kriterien zur Dauer der Remission hinzugefügt, da es hier schlichtweg auch noch zu klären gilt, ab welcher Remissionsdauer die negativen Folgeerscheinungen der RA wirklich gestoppt werden. Im Moment muss hier gelten: je länger, desto besser. Dies führt auch unweigerlich zu der Beantwortung der zweiten der oben aufgeworfenen Fragen, nämlich ab wann Rheumatologen andenken können, Therapien zu reduzieren oder gar zu beenden. Obwohl es derzeit einige randomisierte klinische Studien gibt, die diese Frage – zumindest zum Teil – behandeln, so sind deren Ergebnisse noch nicht verfügbar, und es müssen hierfür bis dahin die vorhandenen observationellen Studiendaten der letzten Jahre herangezogen werden. Zumindest drei Studien, die TNF-Blocker nach lang anhaltender Remission (oder sogar nur langer „niedriger Krankheitsaktivität“) beendet haben, mussten feststellen, dass das Risiko eines Krankheitsschubs im darauf folgenden Jahr beträchtlich war (bis zu 80% in einer Studie). Zweifellos hängen die Ergebnisse sehr stark am entsprechenden Studiendesign, doch ein interessantes Detail scheint in allen diesen Studien auf: Patienten, die letztlich nach Absetzten der Therapien keinen Schub erlitten haben, waren jene, bei denen die Remission am stärksten ausgeprägt war (d.h. auch innerhalb des von den Remissionskriterien erlaubten Bereichs um unteren Ende), und bei denen sie am längsten angehalten hatte. Wir blicken mit großer Spannung und auch Tatendrang in diese neue Dekade, in der wir uns mit ziemlicher Sicherheit neuen Gebieten zuwenden werden, wie zum Beispiel den Strategien der Therapiereduktion: Was? Wann? Wer? Wie?