Was wünschen sich Dermatologen von Rheumatologen? Was wünschen sich Rheumatologen von Dermatologen?

Beginnen wir mit einer Bestandsaufnahme. Wo liegen in der Behandlung von PsA-Patienten die Herausforderungen und wo die Berührungspunkte zwischen den beiden Fachrichtungen?
Riedl: Die Ausgangssituation für Dermatologen ist Folgende: Psoriasis ist – mit einer Prävalenz von 1–3 % in der Bevölkerung – eine sehr häufige Erkrankung. Ein nicht unbeträchtlicher Teil der Psoriasispatienten entwickelt zusätzlich zu Hautläsionen auch Gelenkbeschwerden. Die Prozentangaben schwanken in der Fachliteratur sehr breit und reichen von 10 % bis zu 30 %. Bevor es Therapien gab, die wirklich auch die Progredienz der Gelenkbeschwerden beeinflussen, haben wir Dermatologen die Psoriasisarthritis jedoch ziemlich ignoriert. Das hat sich in den letzten Jahren sicher geändert. Die Herausforderung für uns Dermatologen sehe ich vor allem darin, jene Patienten heraus zu filtern, die eine Systemtherapie erhalten sollten, obwohl sie nur wenige Hautläsionen, z. B. nur 1 oder 2 Plaques oder „nur“ einen Nagelbefall haben, und sie an den Rheumatologen zu überweisen, denn das sind jene Patienten, die am ehesten durchs Netz fallen und dann zum Infiltrieren beim praktischen Arzt oder Orthopäden landen. Hier muss daher auch gezielt nach Gelenkbeschwerden gefragt werden.
Redlich: Den Hinweis auf den von der Psoriasis nur wenig betroffenen, aber wegen seiner Arthritis eine Therapie brauchenden Patienten halte ich für sehr wichtig. Denn Hautbefall und Gelenkbefall gehen ja oft nicht Hand in Hand. Es ist durchaus möglich, dass ein Patient nur sehr wenige oder fast keine psoriatische Läsionen hat, aber massive arthritische Beschwerden. Die Psoriasisarthritis wiederum zeigt ein buntes Bild, das macht auch für uns Rheumatologen mitunter die Diagnose nicht leicht. Jemand kann nur ein geschwollenes Knie haben oder einen typischen Befall der distalen Fingergelenke. Jemand kann aber auch „nur“ an Rückenschmerzen leiden, die ihn nachts aus dem Bett treiben, aber den Zusammenhang mit der Schuppenflechte selbst gar nicht herstellen.

Ist der Weg üblicherweise der, dass der Patient zuerst den Dermatologen konsultiert?
Riedl: Ich kann es nur für die Patienten sagen, die zu uns kommen, und das sind mehrheitlich jene, bei denen die Hautprobleme im Vordergrund stehen. Patienten mit mittelschwerer Psoriasis, selbst wenn sie auch Gelenkbeschwerden haben, kommen primär zum Dermatologen, einfach weil der Hautbefall in der Regel als viel belastender empfunden wird als der Gelenkbefall.
Redlich: Zu uns kommen wiederum Patienten wegen ihrer Gelenkbeschwerden, die, wenn man sie befragt, initial oft verneinen, an einer Schuppenflechte zu leiden. Da muss man dann gezielt nachfragen und untersuchen und entdeckt manchmal an eher versteckten, aber typischen Stellen, z. B. hinter dem Ohr oder in der Crena ani, psoriatische Läsionen. Meist ist ja auch zuerst die Psoriasis da, aber manchmal tritt die Arthritis auch zuerst auf und die Psoriasis kommt später, mitunter auch gar nicht. Die Plaque können auch sehr diskret sein und in der Differenzialdiagnose schwierig. Ich erinnere mich an einen Patienten mit Wirbelsäulenschmerzen – letztlich ganz anderer Genese, der eine so genannte Lichenifikation durch ständiges Kratzen hatte, die nur aussah wie eine psoriatische Plaque. Aus der „scheinbaren“ Kombination Psoriasis und Lumbago wurde dann eine axiale Spondylarthritis, die fast mit einem TNF-Blocker behandelt worden wäre. Hier ist es gut, jemanden auf der Dermatologie zu kennen, mit dem man diese Probleme in aller Offenheit besprechen kann.

Ein konkreter Ansprechpartner ist wichtig?
Redlich: Ja, erstens es ist wichtig, von beiden Seiten anzuerkennen, dass man nicht für alles zuständig ist und sein kann. Zweitens ist die direkte Zusammenarbeit wichtig, auch hinsichtlich der Therapieeinstellung. TNF-Blocker oder auch Methotrexat wirken für beide Manifestationen, also Haut und Gelenke, andere in der Dermatologie eingesetzte Behandlungen (vor allem Lokaltherapien) haben keine Wirkung auf die Gelenke. Umgekehrt können gewisse in der Rheumatologie eingesetzte Medikamente die Hautsymptomatik verschlechtern.

Wann schicken Sie weiter? Sollte man jeden Patienten mit Gelenksymptomen zum Rheumatologen schicken und umgekehrt? 
Riedl: Ja, wir machen es generell so. Hat ein Patient, bei dem wir eine Psoriasis diagnostiziert haben, auch Gelenkbeschwerden – auch wenn dafür, wie z. B. bei einem Bauarbeiter, eine mechanische Abnützung als Ursache näher liegt – dann stellen wir ihn den Rheumatologen vor. Das halte ich aus 2 Gründen für wichtig: Erstens können Patienten später im Krankheitsverlauf eine Arthritis entwickeln und man hat dann einen Ausgangsstatus. Zweitens ist die rheumatologische Differenzialdiagnose der Psoriasisarthritis wirklich komplex und ich würde mir diese selbst nach interdisziplinärer Fortbildung, außer bei eindeutiger Symptomatik, nicht zutrauen. Und die Diagnose hat für den Patienten ja schließlich eine therapeutische Konsequenz!

Und gilt das auch umgekehrt, stellen die Rheumatologen auch jeden Patienten mit Hautsymptomen auf der Dermatologie vor?
Redlich: Wir stellen Patienten vor, wenn wir den Verdacht haben, dass es Psoriasis sein könnte, wenn wir an den Prädilektionsstellen rötliche, schuppende Exantheme finden, eine Familienanamnese vorliegt und ein trivialer Grund – er hat sich aufgekratzt – ausgeschlossen ist.

D. h. auch Sie stellen eher großzügig vor?
Redlich: Ja, und ich finde das auch gut so. Genauso wie es gut ist, dass uns die Patienten großzügig vorgestellt werden, auch wenn dann manchmal keine oder noch keine Psoriasisarthritis vorliegt. Die Diagnose ist ja schon für den Rheumatologen nicht immer einfach. Wie sollte man dann von einem anderen Fachgebiet erwarten, das in aller Komplexität zu erkennen? Wir haben hier aus meiner Sicht eine gut funktionierende Arbeitsteilung. In 40–50 % liegt eben (noch?) keine Arthritis vor und der Patient wird wieder zurück geschickt. Und was wichtig ist und weshalb man einander auch kennen muss: Wenn die Gelenkbeschwerden zunehmen, wird der Patient einfach neuerlich vorgestellt, ohne schlechtes Gewissen, ihn schon einmal vorgestellt zu haben. Die absolute Wahrheit gibt es in der Medizin nicht und in der Rheumatologie schon gar nicht. Das System muss daher sehr durchlässig sein und es sollte niederschwellig vorgestellt werden.
Riedl: Ich sehe es genauso. Ich glaube, dass es durch die Größe unseres Hauses, des AKH Wien, wichtig ist, eine Ansprechperson oder ein Team zu haben, mit dem man unbürokratisch und ohne Hürden zusammenarbeitet. Und die Zusammenarbeit geht zwischen unseren Ambulanzen über das Zuweisen zur Diagnose noch hinaus: Patienten, die schwierig zu behandeln sind und beide Krankheitsmanifestationen aufweisen, werden von uns auch hinsichtlich Therapieeinstellung diskutiert.

Läuft die beschriebene Zusammenarbeit bei Ihnen am AKH bereits institutionalisiert? Oder liegt es an den agierenden Personen? 
Redlich und Riedl: Es liegt an den Personen.
Redlich: Generell suchen wir in der Rheumatologie verstärkt die interdisziplinäre Zusammenarbeit: mit Dermatologen, Gastroenterologen, Orthopäden und vielen anderen Fachrichtungen. Wir haben jedoch keine Boards. Dafür sehen wir momentan nicht die Notwendigkeit, weil man in aller Regel im individuellen interdisziplinären Gespräch relativ rasch zu einer Conclusio kommt.
Riedl: Wir kommen so – in Sinne des Patienten – rasch zu einer Entscheidung, egal ob er primär an der Dermatologie oder an der Rheumatologie behandelt wird.

Haben Sie Einblick in andere Häuser? Welche Empfehlungen könnten Sie aus Ihren positiven Erfahrungen ableiten?
Riedl: Ich weiß nicht, wie es in anderen Häusern läuft, aber meine Empfehlung ist die, dass keiner über einen Mangel an Arbeit klagen muss, wenn er Kollegen involviert. Und wie schon gesagt wurde, man ist nicht Experte für alles und muss es auch nicht sein! Nicht jeder Patient kommt in ein Krankenhaus, schon gar nicht auf eine Universitätsklinik.

Wie sieht es aus, wenn man Ihr Modell auf den niedergelassenen Bereich übertragen wollte?
Riedl: Hier liegt sicher eine größere Schwierigkeit. Generell werden im niedergelassenen Bereich Biologikatherapien wenig verordnet. Dafür gibt es mehrere Gründe, unter anderem die derzeitige Erstattungssituation, die dazu führt, dass komplexe Systemtherapien, insbesondere Biologikatherapien, im niedergelassenen Bereich nicht leicht durchzuführen sind. Auf der anderen Seite gibt es andere, historisch gewachsene Behandlungsmethoden, wie Lichttherapien und natürlich Lokaltherapien, die gut etabliert sind und sehr breit durchgeführt werden. Patienten werden daher oft erst spät oder manchmal eben gar nicht an ein dermatologisches Zentrum überwiesen. Nach meiner Erfahrung werden Gelenkbeschwerden, wohl auch aus Zeitgründen, in der Kassenpraxis meist nicht effizient erfragt.
Redlich: Ich bin froh, dass dieses Problem von Fr. Prof. Riedl so unaufgeregt angesprochen wird. Es ist wichtig zu sagen, dass manche bei Psoriasis eingesetzten Therapien bei der Psoriasisarthritis nicht helfen. Bekommt ein Patient mit schwerer Gelenkbeteiligung keine systemische Therapie, dann entwickelt der Patient u. U. irreversible Schäden. Umgekehrt halte ich es für einen schweren Fehler als Rheumatologe zu glauben, man könne die Haut gleichsam „mitbehandeln“. Im rheumatologischen Bereich sehe ich ein weiteres Problem: Es gibt nur sehr wenige niedergelassene Rheumatologen, und diese sind in der Regel privat. Der niedergelassene dermatologische Kollege hat hier also auch das Problem, dass er einen Patienten zur rheumatologischen Begutachtung in aller Regel ins Spital schicken muss. Dass es dann auch wieder nicht überall rheumatologische Abteilungen gibt, macht es den Dermatologen noch einmal schwerer.

Welchen Wunsch würden Sie an die jeweils andere Fachrichtung richten?
Riedl: Mein Wunsch ist die Weiterentwicklung in interdisziplinärer Richtung. Es sollte nicht darum gehen, das eigene „Reich“ zu verteidigen. Vielmehr sollte jeder versuchen, den effizientesten Weg zu finden, um Patienten gut und rasch zu behandeln.
Redlich: Ich kann mich dem nur voll und ganz anschließen. Ziel sollte sein, sich einen Ansprechpartner oder eine Abteilung der anderen Fachrichtung zu suchen, mit dem/der man gut zusammenarbeiten kann. Aber es sollten Leute sein, die es auch aushalten, dass man ihnen „großzügig“ Patienten schickt. Oder am konkreten Beispiel, die es aushalten, dass man ihnen – so wie ich einmal – einen Patienten mit Psoriasisverdacht schickt, der dann in Wahrheit eine Syphilis hatte.

Interview mit: Univ.-Prof. Elisabeth Riedl, Univ.-Prof. Dr. Kurt Redlich
AutorIn: Susanne Hinger

FdR 01|2012

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Josef Smolen
Publikationsdatum: 2012-03-16