Radiologische Diagnostik der PsA: Wo ist die Grenze zur rheumatoiden Arthritis und zur Arthrose?

Indikation

Bei der PsA sind zwei Szenarien zur radiologischen Zuweisung besonders zu berücksichtigen: die Oligoarthritis ohne weitere klinische Informationen sowie die in 15 % vorliegende, früher als „Psoriasisarthropathie sine psoriase“ bezeichnete Krankheitsphase ohne bzw. vor kutanen Manifestationen. Beide Situationen verleiten zur Zuweisung von Zielaufnahmen einzelner Hand- und Fingergelenke, die jedoch grundsätzlich der traumatologischen Diagnostik vorbehalten und zur Spezifizierung einer Oligoarthritis ungeeignet sind. Eine übliche standardmäßige radiologische Abklärung mit projektionsradiographischen Aufnahmen der Hände und Füße beidseits sowie anderer symptomatischer Gelenke, die Sonographie der betroffenen Gelenke und gegebenenfalls eine MRT sind eine einfache, jedoch in der Praxis oft nicht beachtete Lösung zur Diagnosefindung auf der Basis des anatomischen Verteilungsmusters (Target-Joints-Konzept nach Resnick).

Untersuchung

Projektionsradiographische Aufnahmen werden heute in der Mehrzahl digital angefertigt, so dass mit dem im Vergleich zu Röntgenfilmen höheren Grauwertumfang alle abgebildeten Strukturen inklusive der periartikulären Weichteile gut darstellbar sind. Gerade die periartikulären Veränderungen sind bei der Frage nach PsA obligat mit optimaler Helligkeit- und Kontrasteinstellung zu dokumentieren.

Bei der Sonographie kommt der richtigen Untersuchungstechnik insofern große Bedeutung zu, als in den neueren Empfehlungen zwecks Zeitersparnis die Mindestzahl der zu dokumentierenden Gelenke signifikant reduziert worden ist. Sinnvoll ist daher eine semistandardisierte Untersuchungstechnik mit (1) Darstellung der betroffenen Strukturen im klinischen Kontext und (2) Evaluieren etwaiger typischer transversaler oder longitudinaler Befallsmuster, die mit Ultraschall manchmal eindeutiger objektivierbar sind als bei der klinischen Untersuchung.

Die MRT dient ebenfalls diesem Zweck, wobei sich die Untersuchungstechnik für die PsA nicht von der für die RA und andere systemische Gelenkserkrankungen unterscheidet.

Interpretation

1. Schritt: Subklassifikation

Die Subklassifikation des anatomischen Verteilungsmusters steht hier an erster Stelle. Der Extremitätenbefall ist im Gegensatz zur RA eher asymmetrisch und tritt in etwa zwei Drittel der Fälle als Oligoarthritis bzw. in einem Viertel der Fälle als Polyarthritis auf:
Bei der Oligoarthritis unterscheidet man drei Subformen: den „Strahlbefall“ an Händen bzw. Füßen mit gleichmäßiger Weichteilschwellung (Daktylitis bzw. Wurstfinger oder -zehe), den Transversalbefall (Abb. 1) der Hand- bzw. Interphalangealgelenke oder eine Manifestation am Knie bzw. anderen großen Gelenken.
Die Polyarthritis ist der RA vielfach ähnlich, tritt eher im späteren Krankheitsverlauf auf und hat eine schlechtere Prognose, d. h. sie kann als Arthritis mutilans enden. Ein weiterer anatomischer und in den letzten Jahren propagierter diagnostischer Ansatz ist die Erfassung der Enthesen als Organe: neben dem Sehnenansatz bilden zur Stressübertragung das Periost und das umgebende Weichteilgewebe eine Einheit. Aus rheumatologischer Sicht ist diese Überlegung insofern interessant, als bei der Enthesitis auch die Umgebungsstrukturen wie in Form des Wurstfingers in den Entzündungsprozess einbezogen sind.

2. Schritt: Deskription radiologischer Veränderungen

Beim zweiten Schritt der Bildinterpretation, der Deskription radiologischer Veränderungen, geht es um die Erfassung der für alle SpA typischen Mischung aus osteodestruktiven mit osteoproliferativen Veränderungen. Dieses bei der Sakroiliitis von Dihlmann als „buntes Bild“ bezeichnete Nebeneinander von Erosionen, Sklerosierungen und Ankylosen findet sich in ähnlicher Form bei der PsA. Auch hier geht es wieder darum, vorhandene Symptome zu subklassifizieren, denn Weichteilschwellungen, Erosionen, ossäre Appositionen und Knochenmarködeme kommen bei verschiedenen SpA-Formen, der RA wie auch der Arthrose vor (Tab. 1):

Radiologische Weichteilschwellungen „öffnen die Augen“, d. h. führenden Beobachter zu den oft diskreten Gelenk- und Knochenveränderungen. Bei der PsA sind sie eher periartikulär (dem Wurstfinger entsprechend), bei der RA eher artikulär spindelförmig, bei der Arthrose knotig.

Erosionen sind bei den genannten Formen meist marginal, d. h. zur Differenzierung sind die Größe, Form und Begleitveränderungen zu beschreiben.

Bei den ossären Appositionen sind die PsA-typischen Protuberanzen von den arthrotischen Osteophyten zu differenzieren.

Beim Knochenmarködem ist eine ähnlich exakte Terminologie wie bei den projektionsradiographischen Symptomen anzuwenden. In diesem Zusammenhang zu differenzieren sind das arthritische Knochenmarködem (subchondral), das subligamentäre Ödem (bei PsA, viel häufiger nach traumatischer Avulsion), das subtendinöse Ödem (bei verschiedenen Formen der Enthesiopathien) und das am häufigsten zu beobachtende degenerative Subchondralödem.
In Spätstadien tendiert die oligoarthritische PsA zu Ankylosen, die RA zur Mutilation.

Differenzialdiagnose

Der Schlüssel, wie die PsA radiologisch von anderen Gelenkerkrankungen abgrenzbar ist, liegt auch hier in der Subklassifikation, um die morphologischen Überlappungen mit ähnlichen Erscheinungsbildern sicherer treffen zu können:

Abgrenzung zur RA: Zwei Formen der Überlappung sind möglich: Bezüglich der Zahl befallener Gelenke ist es die polyartikuläre RA-artige PsA. Beim intraartikulären Befallsmuster steht bei der PsA die Enthesitis mit periartikulärer Entzündung und weniger die Synovitis im Vordergrund; diese periartikulär betonte Entzündung kann in seltenen Fällen auch bei der PsA-artigen RA (Abb. 2) beobachtet werden.

Abgrenzung zu anderen peripheren SpA-Formen: die (infekt-) reaktive Arthritis und die peripheren Manifestationen der Spondylitis ankylosans sind eher an den unteren Extremitäten lokalisiert, die PsA eher an den Händen (Abb. 3). Die Gelenkdestruktionen der oligoarthritisch-großgelenkigen Form der PsA sind wie die der anderen SpA nur im Prinzip ähnlich, in der Praxis sind sie vielgestaltig – ebenfalls ein Grund für eine schwierige Differenzierung dieser Formen.

Abgrenzung zur Arthrose (OA): Der oligoarthritische Transversalbefall der PsA kann der destruierenden bzw. erosiven Subform (EOA) der Fingerpolyarthrose ähnlich sein. Schwerste Destruktionen können auch bei der Arthrose in den Pencil-and-Cup-Deformities münden, die an sich ein typisches PsA-Zeichen darstellen. Von der Röntgenmorphologie sehr wohl, in der Praxis wegen des Altersunterschieds nicht wirklich relevant ist die Unterscheidung zwischen LORA (late onset RA, früher Pfropfarthritis genannt) und EOA bzw. oligoarthritischer PsA.

Die multizentrische Retikulohistiozytose (MH) ist eine sehr seltene Differenzialdiagnose: Die histiozytären Lipideinlagerungen führen vor allem an den Interphalangealgelenken zur Trias Knotenbildung, Akroosteolyse und destruierende Polyarthritis. Sie kann der PsA täuschend ähnlich sehen.

Traumatische Gelenkveränderungen mit reparativer Periostreaktion können in sehr seltenen Fällen das Bild einer PsA imitieren, hier ist die Anamnese diagnostisch wegweisend.

Diagnose und Assessment

Voraussetzung für die Differenzierung der PsA von anderen Gelenkserkrankungen ist, zu erkennen, dass es verschiedenartige Überlappungen zur RA, Arthrose und MH gibt, die jedoch immer bestimmte Subformen betreffen (Abb. 4). So können zwischen einer polyarthritischen PsA und einer klassischen RA mehr Gemeinsamkeiten beobachtet werden als zwischen polyarthritischer und oligoarthritischer PsA. Gleiches gilt für die destruierende oligoarthritische transversale PsA und die erosive schwer destruierende Arthrose. Für diese Situationen und auch für geringgradige Frühveränderungen müssen wir daher zur Kenntnis nehmen, dass die Spezifität der radiologischen Diagnostik der PsA limitiert ist. Möglich ist allerdings in den meisten Fällen eine trendmäßige Zuordnung in Richtung eines oder zweier der genannten Krankheitsbilder. Zukünftige Aufgabe ist es vor allem, nach den nun vorliegenden Klassifikationskriterien für die axialen SpA auch das Assessment für die peripheren Formen zu erarbeiten.

Literatur

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