Physiologie und Pathophysiologie des Kohlenhydrat-Stoffwechsels in der Schwangerschaft – Gestationsdiabetes

Während der Schwangerschaft kommt es zu einer Reihe von Adaptationsvorgängen im mütterlichen Organismus, die den Stoffwechsel von Mutter und Kind begünstigen. Das gilt insbesondere auch für den Kohlenhydratstoffwechsel:

• Die Frühschwangerschaft ist charakterisiert durch eine gesteigerte Insulinempfindlichkeit und eine erhöhte Glukose- Clearance durch die Plazenta. Aus diesen physiologischen Mechanismen resultiert ein hypoglykämisches Zustandsbild.
• In der zweiten Schwangerschaftshälfte steht der zunehmende Glukosebedarf des Feten im Vordergrund, wobei der fetale Blutzuckerspiegel in Abhängigkeit vom mütterlichen Glukosespiegel variiert.
• Im weiteren Schwangerschaftsverlauf ist eine zunehmende Insulinresistenz zu beobachten. Der Insulinbedarf steigt entsprechend kontinuierlich an (um bis zu 80%); es resultiert eine latent diabetogene Stoffwechsellage. Wird die Kapazität des Pankreas durch den vermehrten Insulinbedarf überfordert, so resultiert in der Regel bereits im 2. Trimenon ein Gestationsdiabetes (GDM).

Screening: oGTT auch ohne Risikofaktoren

Auch wenn anamnestische Verdachtsmomente wie z. B. folgende fehlen:

• Gestationsdiabetes in einer vorangegangenen Schwangerschaft
• Geburt eines Kindes über 4.000 g
• Totgeburt in der Anamnese
• Kind mit Fehlbildung bzw. habitueller Abort
• sowie Adipositas mit BMI > 27 kg /m²

besteht in Bezug auf die Diagnosestellung nunmehr Konsens darin, dass ein generelles Screening zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden soll. Dieses generelle Screening, das in der Neufassung des Mutter- Kind-Passes nunmehr als verpflichtende Untersuchung aufgenommen wurde, ist einem selektiven Einsatz von Suchtests basierend auf Risikofaktoren deutlich überlegen, da bei letzterem 30-40% der Gestationsdiabetikerinnen nicht erfasst werden. In Österreich wird zum Screening auf GDM routinemäßig ein oraler Glukosetoleranztest (oGTT) mit 75 g vorgenommen, wobei auf Basis der HAPO-Studie (die “Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome”-Studie umfasste insgesamt 25.000 Schwangere) die folgenden Grenzwerte festgelegt wurden:

• Nüchternwert 92 mg%
• 1-Stunden-Wert 180 mg%
• 2-Stunden-Wert 153 mg%

Therapie: Kurz- und Langzeitkomplikationen vorbeugen

Schon bei milder Glukosetoleranzstörung intervenieren: Es ist davon auszugehen, dass bei ungefähr 5-10% der Schwangeren eine Glukosetoleranzstörung gegeben ist, wobei festgehalten werden soll, dass auch bei milder Glukosetoleranzstörung durch entsprechende Maßnahmen ein Benefit für Mutter und Kind zu erzielen ist. Tatsächlich steigt das Risiko für die Kohlenhydratstoffwechselassoziierte Morbidität in der Schwangerschaft bei Zunahme der Glukosewerte kontinuierlich an, womit eine konsequente Therapie primär aus der Kombination von Lifestyle-Modifikationen (insbesondere Diät), gegebenenfalls ergänzt durch Insulinmedikation, eine wesentliche Reduktion von Schwangerschaftskomplikationen im Sinne von mütterlicher und kindlicher Morbidität sowie kindlicher Mortalität bedeutet. Weiters werden Langzeitkomplikationen für das heranwachsende Kind diskutiert. So gilt eine intrauterine Glukosebelas tung des heranwachsenden Feten als potenzieller Risikofaktor für die Entwicklung von Übergewicht und Diabetes unabhängig vom genetischen Profil des Kindes (fetale Programmierung).
Orale Antidiabetika wie z. B. Metformin – ein bei Frauen mit polyzystischem Ovarsyndrom und Kinderwunsch routinemäßig eingesetztes Medikament – sind für die Therapie von GDM in Österreich zum Unterschied zu Großbritannien nicht zugelassen. Metformin passiert die Plazentaschranke und wird in ähnlichen Konzentrationen im fetalen Blut gefunden wie im mütterlichen Kreislauf. Die Beeinflussung des fetalen endokrinen Systems durch Metformin ist ungeklärt.
Bei Schwangeren mit insulinbedürftigem GDM ist die gleiche intensivierte Betreuung zu empfehlen wie bei Schwangeren mit manifestem Diabetes mellitus. Diese bestehen in

• täglich mehrfacher Blutglukose-Selbstkontrolle und Dokumentation
• engmaschigen ärztlichen Kontrollen durch Geburtshelfer und Diabetologen
• frühzeitigem Vorstellen in einer geburtshilflichen Risikoambulanz mit engmaschigem fetalen Monitoring wie bei manifestem Diabetes

Abschließend soll noch festgehalten werden, dass es ein langer Weg bis zur Einbeziehung des obligatorischen oGTT im Mutter-Kind-Pass war. Bereits in den 1970er-Jahren wurde gleichsam visionär an der Universitätsfrauenklinik in Graz (Arbeitsgruppe P.A.M. Weiss/H. Hofmann) und an der gynäkologisch-geburtshilflichen Abteilung im Krankenhaus Lainz/Wien (Arbeitsgruppe J. Artner/K. Irsigler) bei jeder Schwangeren ein Glukosetoleranztest (als Screeninguntersuchung) durchgeführt.