Immunologische Erkrankungen und Schwangerschaft

Systemischer Lupus erythematodes (SLE): Mittlerweile ist eine Schwangerschaft bei Frauen mit SLE zur Normalität geworden, allerdings sollten diese Schwangerschaften immer noch als Hochrisikoschwangerschaften betrachtet werden.
In folgenden Situationen sollte von einer Schwangerschaft abgeraten werden: eine schwere Präeklampsie/HELLP-Syndrom in der vorherigen Schwangerschaft trotz Prophylaxe, schwere pulmonale Hypertonie, fortgeschrittene Niereninsuffizienz, eingeschränkte Lungenfunktion, Herzinsuffizienz, St. p. Apoplexie sowie eine schwerer Lupus-Schub in den letzten 6 Monaten.
In bis zu 65 % kann es zum Auftreten einer Lupus-Aktivität kommen, welche zu Aborten, Frühgeburten und intrauterinem Fruchttod (IUFT) führen kann.
Die Schübe betreffen jedoch meist Haut oder Gelenke, haben einen milden bis moderaten Verlauf und lassen sich gut mit Kortikosteroiden behandeln. Ein Risikofaktor für das Auftreten eines Lupus-Schubs ist u. a. ein Absetzen von Hydroxychloroquin.
In 13–35 % kommt es zum Auftreten einer Präeklampsie, Risikofaktoren hierfür sind u. a. eine perikonzeptionelle Lupusnephritis, die Langzeiteinnahme von Kortison über 20 mg/Tag, Adipositas, chronischer Hypertonus und/oder präexistente Nierenerkrankungen.
Ungefähr 19 % aller Schwangerschaften mit SLE enden in einem Abort oder einem IUFT. Zu den Risikofaktoren zählen u. a. Proteinurie (> 500 mg/dl), ein Antiphospholipidsyndrom, eine Thrombozytopenie und ein präexistenter Hypertonus.
Der neonatale Lupus ist eine seltene Komplikation, dessen schwerwiegendste Ausprägung ein AV-Block ist. Assoziiert ist er mit dem Vorhandensein von Anti-Ro- und Anti-La-Antikörpern.

Antiphospholipidsyndrom (APS): Das APS ist gekennzeichnet durch arterielle und/oder venöse Thrombosen, geburtshilfliche Komplikationen (Präeklampsie Eklampsie, HELLP-Syndrom, Plazentainsuffizienz, habituelles Abortgeschehen) sowie erhöhte Titer von Antiphospholipidantikörpern (Antikardioli­pinantikörper, Lupus antikoagulans, β2-Glykoprotein). 50 % aller Thrombosen bei Frauen mit APS treten erstmals in der Schwangerschaft auf.
Eine sehr seltene Komplikation (1 %) ist das so genannte katastrophale APS (CAPS), bei dem es zum simultanen Auftreten von Thrombosen in mehreren Organen/Systemen kommt und welches durch eine sehr hohe Mortalität (bis zu 50 %) charakterisiert ist.

Therapie beim SLE und APS: Das Erstellen eines Managementplans und eine Vorstellung bereits ab Kinderwunsch in einem Tertiärzentrum sind für ein optimales maternales und fetales Outcome essenziell (Tab. 1 und 2).

 

 

Die Therapie erfolgt in beiden Fällen nach einem Stufenplan (Tab. 3 und 4).

 

Tab_3

 

Tab_4

 

Beim SLE sind Kortikosteroide und Hydroxychloroquin Basismedikamente und sollten nicht abgesetzt werden. Die tägliche Dosis von Kortikosteroiden sollte über längere Zeit nicht mehr als 15–20 mg betragen. Eine höhere Dosis kann zu IUGR, Gestationsdiabetes und Präeklampsie führen. Bei hoher Aktivität kann Methylprednisolon als Bolus mit bis zu 500 mg intravenös verabreicht werden. Azathioprin wird bei schwereren Verläufen eingesetzt. Cyclosporin kann bei Frauen mit transplantierten Organen angewandt werden. Cyclophosphamid sollte nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden.
Die Basistherapie beim APS besteht aus niedermolekularem Heparin (NMH) und As­pirin.
Intravenöse Immunglobuline (IVIG) werden bei Thrombozytopenien angewandt, eine Plasmapherese wird bei schweren therapieresistenten Lupus-Schüben, Early-Onset-Präeklampsie/HELLP-Syndrom sowie beim CAPS durchgeführt.