Nichtantibiotische Therapieoptionen bei Harnwegsinfektionen

Harnwegsinfektionen (HWI) betreffen bis zu 50 % aller Frauen mindestens einmal, gehören zu den häufigsten bakteriellen Infektionen und den wichtigsten Indikationen für eine Antibiotikatherapie, insbesondere bei Frauen.1–3 Der natürliche Verlauf von HWI ohne Antibiotika ist in der Regel günstig und selbstlimitierend, nach 7–9 Tagen sind 28–42 % der Frauen wieder asymptomatisch.4–5 Wiederholte, langdauernde, niedrig dosierte und kurz zurückliegende Antibiotikatherapien sind mit erhöhtem Risiko für resistente Bakterien als Ursache für HWI assoziiert.6 In Deutschland betrug bei HWI-assoziierten Escherichia coli in der Praxis 2015–2016 die Resistenz für Cotrimoxazol 13 % und 4,5 % für Ciprofloxacin, mit jeweils 10 bis 20 % höheren Werten für komplizierte HWI.7 In der Schweiz war E. coli aus ambulanten Urinkulturen 2019 bei ca. 20 % resistent gegen Cotrimoxazol und Chinolone.* Antibiotika beeinträchtigen das Darmmikrobiom und vermindern damit die Kolonisationsresistenz mit einer erhöhten Infektanfälligkeit.8 Außerdem prädisponiert dies zu vielfältigen gesundheitlichen Problemen wie Allergien sowie auch Autoimmunerkrankungen.9 Daher besteht großes Interesse an nichtantibiotischen Therapien für unkomplizierte HWI in Abwesenheit von Warnzeichen, wie Fieber, Flankenschmerzen, Hypotonie oder erhöhte systemische Entzündungszeichen, die verdächtig für eine Urosepsis oder Pyelonephritis sind.10 Etablierte nichtantibiotische Therapieoptionen umfassen Phytotherapeutika, nichtsteroidale Antirheumatika und D-Mannose (Abb.).

 

 

Asymptomatische Bakteriurie

Die asymptomatische Bakteriurie soll nicht mit Antibiotika behandelt werden. Ausnahmen sind Patienten vor urologischen Eingriffen, in den ersten Monaten nach Nierentransplantation sowie die asymptomatische Bakteriurie in der Schwangerschaft.11 Letztere wird jedoch zunehmend kontrovers diskutiert, da in einer rezenten niederländischen Studie kein Vorteil hinsichtlich Schwangerschaftsoutcomes beobachtet wurde.12

Lifestyle-Maßnahmen

Eine vermehrte Flüssigkeitszunahme führt sowohl zu einer Ausschwemmung der Bakterien als auch zu einer Urindilution mit verminderter Nährstoffzufuhr für die Bakterien. Die optimale Trinkmenge ist nicht bekannt, wir empfehlen mindestens 2 Liter täglich oder auf einen klaren Urin zu achten. Eine zu hohe Trinkmenge könnte kontraproduktiv sein, weil damit auch intravesikale Antibiotika oder antimikrobielle Peptide verdünnt werden. Leider besteht für diese einfache und kostengünstige adjuvante Maßnahme nur gute Evidenz für die HWI-Prophylaxe13–14, nicht aber für deren Therapie.15 Eher unklar ist der Effekt der Harnansäuerung mit Vitamin C oder L-Methionin.

Phytotherapeutika

Canephron® ist ein pflanzliches Kombinationspräparat aus Rosmarin, Tausendgüldenkraut und Liebstöckel. Die Wirkung soll den Symptomkomplex von akuten Blasenentzündungen behandeln, also schmerzlindernd, krampflösend und entzündungshemmend sein. Die übliche Dosierung ist 3-mal täglich entweder 2 Dragees Canephron® oder 1 Dragee Canephron-Uno® oder 5 ml Tropfen. In einer großen doppelblinden, placebokontrollierten, randomisierten Multicenter-Studie war bei Patientinnen mit akuten unkomplizierten unteren HWI Canephron® (BNO 1045) gegenüber Fosfomycin „non-inferior“.16 Im Zeitraum von 38 Tagen benötigten 84 % in der Phytotherapeutika-Gruppe und 90 % in der Antibiotikum-Gruppe keine weiteren Antibiotika-Gaben. Gastrointestinale Beschwerden waren in der Canephron®-Gruppe seltener. Eine Patientin in der Canephron®-­Gruppe entwickelte eine Pyelonephritis.

Bei Cystinol-Präparaten (Cystinol-akut®-­Dragees, Cystinol-long®-Kapseln und Cystinol-N®-Lösung) werden Extrakte der Bärentraube (Uva ursi) und des Goldrutenkrauts (Solidaginis virgaureae herba) einzeln oder in Kombination verwendet. Die Blätter der Bärentraube enthalten Gerbstoffe, Flavonoide und Glykoside (v. a. Arbutin). Diese haben diuretische, antiseptische, adstringierende und antiinflammatorische Eigenschaften.17 Bärentrauben-Extrakte wurden in mehreren Studien bei unkomplizierten Harnwegsinfekten untersucht. In der klinischen randomisierten ATAFUTI-Studie bei 382 Frauen mit HWI zeigte Uva ursi (1.200 mg 3-mal täglich für 3–5 Tage) im Vergleich zu Ibuprofen und Placebo keine beschleunigte Symptomreduktion und keine Abnahme des Antibiotikaverbrauchs.18 Allerdings konnte mit Ibuprofen der Antibiotikaverbrauch um 73 % signifikant reduziert werden. Insgesamt nahmen nur 34 % der sowohl mit Ibuprofen als auch Uva ursi behandelten Patientinnen ein Antibiotikum in den ersten beiden Wochen, in der Placebogruppe 57 %.18 Wegen potenzieller Karzinogenität soll Uva ursi maximal 5-mal jährlich zu je 7 Tagen eingenommen werden. Im Gegensatz dazu beschränkt sich die Datenlage zu Goldruten-Extrakten auf Kombinationen mit anderen Pflanzenextrakten wie z. B. Aqualibra®. Diese Kombination hat eine diuretische, antiinflammatorische, antibakterielle, antiadhäsive und spasmolytische Wirkung. In einer randomisierten, placebokontrollierten Doppelblind-Studie an 200 Frauen mit akuter Zystitis zeigten die mit Aqua­libra® behandelten Patientinnen eine signifikant raschere Symptomlinderung und benötigten seltener Antibiotika (15 % vs. 49 %, p < 0,001).19

Cranberry (Moosbeere) gehört zu den Heidekrautgewächsen (Ericaceae), die eine Mischung aus Fruktose, Ascorbinsäure, Flavonoiden, Anthocyanidinen und Proanthocyanidinen enthält. Letztere beide sind Tannine (Polyphenole), die für den Hauptteil der Wirkung verantwortlich gemacht werden, indem sie die Adhäsion von E. coli über dessen Typ-1-Fimbrien und P-Fimbrien an die Urothelzellen inhibieren.3 Cranberry ist bis auf gelegentliche gastrointestinale Nebenwirkungen gut verträglich und abgesehen von Kohlenhydrat- und Kalorienzufuhr unbedenklich. Trotz heterogener Studienlage – auch aufgrund der unterschiedlichen Formulierungen und Dosierungen – gibt es Hinweise auf eine Risikoreduktion in der Prophylaxe.20 Dagegen zeigten bisher randomisierte kontrollierte Studien keine Wirksamkeit in der akuten Infektion.21

Kapuzinerkresse/Meerrettich ist als Fertigpräparat Angocin® erhältlich und wirkt antiinflammatorisch und als Harnwegs­desinfiziens vor allem in der Prophylaxe bei rezidivierenden HWI.22 Zur Therapie von Harnwegsinfektionen liegen wenige Daten vor. Daneben gibt es eine Vielzahl weiterer pflanzlicher Präparate, wie Schachtelhalm, Brennnessel oder Zistrose, denen eine Wirksamkeit bei Harnwegsinfekten zugesprochen wird, jedoch meist bei ungenügender Datenlage.10

Nichtsteroidale Antirheumatika

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wirken antiinflammatorisch durch Inhibition der Cyclooxygenase und damit der Prostaglandin-Synthese, welche für die typischen HWI-Symptome verantwortlich sind. In vier randomisierten kontrollierten Studien wurden NSAR gegen Antibiotika bei unkomplizierten HWI verglichen – mit divergierenden Resultaten. Ibuprofen war in einer deutschen doppelblinden randomisierten Studie mit 79 Patientinnen mit unkomplizierter Zystitis „non-inferior“ gegenüber Ciprofloxacin bezüglich Symptome an Tag 4. Nur 33 % benötigten Antibiotika in den ersten 9 Tagen.23 In einer weiteren deutschen Studie führte Ibuprofen 3-mal 400 mg über 3 Tage bei Patientinnen mit unkomplizierter Zystitis zwar zu 65 % weniger Antibiotikaverschreibungen als Fosfomycin, aber einer höheren Symptomlast und einer ca. 1 Tag längeren Symptomdauer sowie einem erhöhten Risiko für Pyelonephritis (2 % vs. 0,4 %, p = 0,12).24 Nach 6 Monaten war hingegen das Rezidiv- und Pyelonephritisrisiko nicht mehr erhöht.25 Im Vergleich zu Norfloxacin hatten Frauen unter Diclofenac eine langsamere mittlere Symptomresolution von 4 vs. 2 Tagen und mehr Pyelonephritiden (5 % vs. 0 %, p = 0,03; nur 1 von 6 hospitalisationspflichtig).26 In einer skandinavischen Studie war Ibuprofen ebenfalls inferior gegenüber Pivmecillinam bezüglich Heilung am Tag 4 (39 % vs. 74 %) mit erhöhtem Risiko für Pyelonephritis.27 Damit steht eine Reduktion der Antibiotikaexposition durch NSAR einer etwas langsameren Symptomlinderung und einem vermutlich etwas erhöhten Risiko für Pyelonephritis gegenüber. Die dokumentierten Pyelonephritiden waren meist mild und erforderten keine oder nur eine kurze Hospitalisation und traten vorwiegend bei Frauen auf, die bereits initial einen höheren Symptomscore und höhere Entzündungszeichen hatten. Da die Diagnosen auch oft früh nach Randomisierung gestellt wurden, ist ein Missklassifikations­bias nicht ganz auszuschließen. Daher sind eine gute Beratung und strenge Indikationsstellung erforderlich, wenn sich eine Frau für NSAR entscheidet.10, 28

D-Mannose

Die D-Mannose ist ein rasch absorbierbares und renal eliminiertes Monosaccharid, das bakterielle Typ-I-Fimbrien kompetitiv bindet und so die bakterielle Adhäsion an das Urothel inhibiert.3 In einer randomisierten kontrollierten Studie zur Prophylaxe bei Patientinnen mit rezidivierenden HWI reduzierte D-Mannose signifikant die Rezidivrate um 45 % gegenüber Placebo und ähnlich wie Nitrofurantoin.29 Diese Ergebnisse wurden in einer Metaanalyse bestätigt.30 Zur Akuttherapie sollte es möglichst früh begonnen werden (2 g 3-mal täglich für 3 Tage, dann 2-mal täglich am Tag 4 und 5). Die Datenlage dazu ist leider auf unkontrollierte Anwendungsbeobachtungen von Kombinationspräparaten limitiert, z. B. mit Cranberry und Lactobacillus plantarum und L. paracasei.31

Konklusion

Nicht jeder akute HWI muss mit Antibiotika behandelt werden. Von den nichtantibiotischen Therapiemaßnahmen sind NSAR und D-Mannose etabliert. Weiters können Phytotherapeutika wie Canephron® und Cystinol® oder Kombinationspräparate verabreicht werden.


* www.anresis.ch

 

  1. Flores-Mireles AL et al., Nat Rev Microbiol 2015; 13(5):269–84
  2. Hooton TM, NEJM 2012; 366(11):1028–37
  3. Sihra N et al., Nat Rev Urol 2018; 15(12):750–76
  4. Hoffmann TC et al., BMJ 2021; 372:n725
  5. Hoffmann T et al., Br J Gen Pract 2020; 70(699):e714–e722
  6. Hillier S et al., J Antimicrob Chemother 2007; 60(1):92–9
  7. Klingeberg A et al., Dtsch Arztebl Int 2018; 115(29–30):494–500
  8. Naber KG et al., Clin Phytoscience 2017; 3(1):8
  9. Becattini S et al., Trends Mol Med 2016; 22(6):458–78
  10. Altwegg O et al., Prim Hosp Care 2020; 20(01):23–8
  11. Nicolle LE et al., Clin Infect Dis 2019; 68(10): e83–e110
  12. Kazemier BM et al., Lancet Infect Dis 2015; 15(11):1324–33
  13. Scott AM et al., Br J Gen Pract 2020; 70(692): e200–e207
  14. Hooton TM et al., JAMA Intern Med 2018; 178(11):1509
  15. Tian Y et al., Int Urol Nephrol 2016; 48(6):949–54
  16. Wagenlehner FM et al., Urol Int 2018; 101(3):327–36
  17. Trill J et al., Trials 2017; 18(1):421
  18. Moore M et al., Clin Microbiol Infect 2019; 25(8):973–80
  19. Vahlensieck W et al., Antibiotics 2019; 8(4):256
  20. Luís Ângelo, J Urol 2017; 198(3):614–621
  21. Gbinigie OA et al., Antibiotics (Basel) 2020; 10(1):12
  22. Albrecht U et al., Curr Med Res Opin 2007; 23(10):2415–22
  23. Bleidorn J et al., BMC Med 2010; 8(1):30
  24. Gágyor I et al., BMJ 2015; 351:h6544
  25. Bleidorn J et al., Ger Med Sci 2016; 14:Doc01
  26. Kronenberg A et al., BMJ 2017; 359:j4784
  27. Vik I et al., PLoS Med 2018; 15(5):e1002569
  28. Wawrysiuk S et al., Arch Gynecol Obstet 2019; 300(4):821–828
  29. Kranjcˇec B et al., World J Urol 2014; 32(1):79–84
  30. Lenger SM et al., Am J Obstet Gynecol 2020; 223(2):265.e1–265.e13
  31. Vicariotto F, J Clin Gastroenterol 2014; 48 Suppl 1:S96–101