Neues zur Behandlung des Handekzems

Handekzeme (HE) präsentieren sich klinisch mannigfaltig, haben oft multiple Auslöser und beeinträchtigen die Betroffenen nicht nur in Beruf und Alltag, sondern auch ihre sozialen Kontakte, sodass daraus eine mehr oder weniger stark reduzierte Lebensqualität resultiert. Die Behandlung des chronischen Handekzems stellt im dermatologischen Alltag oft eine Herausforderung dar. Es ist die mit Abstand am häufigsten an die Allgemeine Unfallversicherungsanstalt (AUVA) gemeldete dermatologische Berufskrankheit.
Die Therapie des Handekzems beginnt bereits bei bzw. mit der Diagnosestellung betreffend Klinik, Morphe, Lokalisation, Ausdehnung, Verlaufsform, Schweregrad und insbesondere Ätiologie.

Ätiologie, Morphologie und Diagnostik des Handekzems

Unterschieden wird zwischen endogenem HE (atopisch oder idiopathisch) und exogenem HE (allergische Kontaktdermatitis = AKD; irritative Kontaktdermatitis = IKD; Proteinkontaktdermatitis = PKD), wobei Mischformen sehr häufig sind. Tabelle 1 zeigt eine Auflistung aller ätiologischen und morphologischen Formen.
Wichtig zu wissen ist, dass die Morphologie keinen sicheren Hinweis auf die Ätiologie gibt. So kann z. B. ein dyshidrotisches HE im Rahmen einer Atopie oder eines akuten AKD vorkommen oder ein dyshidrosiformes mikrobielles Ekzem (Pompholyx) oder eine Streureaktion darstellen, während das hyperkeratotisch-rhagadiforme HE genauso bei Atopie, chronischem AKD oder konstitutionell bedingt auftritt. Wichtig ist noch, ob ein assoziiertes Fußekzem vorliegt oder nicht, und es sind auch Überlegungen zu den zahlreichen Differentialdiagnosen anzustellen (Psoriasis vulgaris, Psoriasis pustulosa, Herpes simples digitalis, Mycosis fungoides, Tinea manuum, Skabies, Dermatitis pratensis, Keratoma palmare und plantare, Lues II usw.), die andere diagnostische Maßnahmen erfordern als eine allergologische Abklärung.

Allergologische Diagnostik

Bei allen Betroffenen wird klassischerweise der Epikutan-Test mit der europäischen Standardreihe, welche die 24 häufigsten Kontaktallergene im europäischen Raum enthält, als Such- oder Bestätigungstest durchgeführt. Dieser wird je nach allergologischer Anamnese, der aufgrund des Berufes oder der Hobbys erhobenen Kontakte, mit weiteren ECTTestreihen, wie z. B. der Gummireihe bei Gummihandschuhträgern (wie Ärzten, Krankenpflegepersonal, aber auch Hausfrauen, Reinigungspersonal und Friseuren), erweitert.
Weniger bekannt ist, dass auch der Prick-Test, die Erhebung des Gesamt- IgE-Wertes und der spezifischen IgEWerte zur Standarddiagnostik eines chronischen HE gehören, um eine Atopie als ätiologischen Faktor des HE zu bestätigen oder auszuschließen.

Therapie

Da das chronische HE ein multifaktorielles und sehr heterogenes Krankheitsbild ist, erfordert es auch oft ein multimodales Vorgehen. Obwohl es, wie beschrieben, zahlreiche Therapieoptionen gibt, ist die Therapie des chronischen Handekzems dennoch oft schwierig und für Arzt und Patient eine Herausforderung. Tabelle 2 gibt einen Überblick über das stufenweise Vorgehen mit den angeführten therapeutischen Möglichkeiten je nach Schweregrad des HE.

Allgemeine und Basistherapiemaßnahmen

Allergenvermeidung: Die Therapie beim irritativen und kontaktallergischen HE beginnt bereits bei der Diagnostik mit der Identifizierung und der strikten Meidung des Irritans oder Allergens.

Hautpflege: Bei allen Formen des HE ist die zweite Säule der Behandlung sowie der Prophylaxe die regelmäßige und intensive Hautpflege sowie Hautschutzmaßnahmen.
Zur Hautpflege werden ceramidhaltige, glycerinhaltige, lipidreiche oder je nach Ekzemtyp auch ureahaltige Cremen und Salben sowohl zur Prävention als auch für die Therapie eingesetzt. Ceramidhaltige, Hautbarriere-reparierende Salben sind besonders geeignet für Atopiker, aber auch für andere Formen des HE. Wichtig ist, dass alle Hautpflegeprodukte rasch einziehen und duftstofffrei sowie möglichst konservierungsstofffrei sind, um Neusensibilisierungen auf Inhaltsstoffe zu vermeiden.

Schulung: Weitere wichtige Punkte sind die Schulung und die Motivation der Betroffenen hinsichtlich der Durchführung der Hautschutzmaßnahmen sowie bei Bedarf auch psychologische Unterstützung.
Auf Handschuhe als Hautschutzmaßnahme wie auch als Therapiemaßnahme wird im letzten Kapitel eingegangen.

Spezifische Lokaltherapien

Keratolytika werden insbesondere bei hyperkeratotischen HE-Formen eingesetzt (Salicylsäure 3–20 % zur Lösung der Hornschicht, Harnstoff 5–10 % zur Erweichung der Hornschicht). Wenn sie in okklusiver Form oder in Kombination angewendet werden, ist jeweils eine entsprechend niedrigere Konzentration zu wählen.

Topische Kortikosteroide sind zwar die Therapie der Wahl bei allen Formen des Ekzems, beeinflussen jedoch die epidermale Barrierefunktion negativ. Daher sind Pflegesalben in Kombination unbedingt notwendig.
Die Potenz des eingesetzten Präparats, die Grundlage – entsprechend dem jeweiligen Hautzustand – und die Therapiedauer (1 Monat, in Ausnahmefällen auch bis zu 2 Monate) hängen von der Schwere des Handekzems und der Lokalisation ab. Nach intensiver täglicher Anwendung empfiehlt sich eine Intervalltherapie, z. B. 2x pro Woche über 1–2 weitere Monate. Kortikosteroide in Kombination mit Salicylsäure und/oder Harnstoff stellen eine weitere Möglichkeit der Therapie insbesondere bei hyperkeratotisch-rhagadiformem HE dar.

Topische Immunmodulatoren: Eine weitere Behandlungsmöglichkeit des Handekzems ist die Lokaltherapie mit topischen Immunmodulatoren, den so genannten Calcineurin-Inhibitoren, wobei das Präparat in Cremegrundlage nur bei milden HE-Formen effektiv ist, während es sich in Salbengrundlage auch für mittelschwere und stark trockene Formen eignet. Der Vorteil ist, dass sie weder zu Hautbarrierestörungen noch zu Hautatrophie führen. Sie werden auch – wie topische Kortikosteroide – mit Pflegesalben kombiniert. Alternativ kann man topische Immunmodulatoren alternierend mit Steroiden einsetzen.

Retinoide: Eine neue und effektive Therapiemöglichkeit stellt die topische Anwendung synthetischer Retinoide (Targretin oder Alitretinoin als Gel) dar. Das erstgenannte Präparat ist in Österreich nicht zugelassen. Im Gegensatz dazu ist Alitretinoin-Gel zugelassen und erhältlich, aber teuer, und daher werden die Kosten von den Versicherungsträgern nicht übernommen.
Bei Superinfektionen bieten sich desinfizierende Wirkstoffe wie Clioquinol, Chlorhexidin und Octenisept an.

Phototherapie und physikalische Therapien

PUVA: Eine weitere, gut etablierte Therapieform ist die PUVA (= Psoralen + UVA) und Bade-/Creme-PUVA-Bestrahlungstherapie. Die Wirkung des Lichts wird durch Psoralen verstärkt. Dadurch wird die Ceramid-Bildung, die wichtig für die Hautbarrierefunktion ist, gesteigert. Aufgrund des hohen Zeitaufwands (anfangs 3–4x/Woche, später 2x bzw. 1x insgesamt über 8–12 Wochen) wird diese Therapieform von berufstätigen Betroffenen nicht immer angenommen. Diese Behandlung soll nicht mit topischen Immunmodulatoren kombiniert werden.
Weitere Studien existieren zu UVA1-high/low dose-Bestrahlungen mit gutem Ansprechen für das dyshidrotische HE.

Iontophorese: Wenig bekannt – obwohl in den 1980er-Jahren schon beschrieben – ist, dass die Iontophorese bei dyshidrosiformem HE insbesondere mit zusätzlicher Hyperhidrose erfolgreich angewendet kann.

Systemische Therapien

Systemische Kortikosteroide sollten zur Therapie des Handekzems aufgrund ihrer Nebenwirkungen und fehlender kontrollierter Studien nur in Ausnahmefällen und nur kurzzeitig eingesetzt werden.

Cyclosporin ist für die Indikation „schwere atopische Dermatitis“ zugelassen; über diese Studien gibt es Informationen für die Wirksamkeit bei HE. Die Anwendung erfolgt in der niedrigsten wirksamen Dosis über maximal 6 Monate und mit nachfolgender Dosisreduktion über weitere 3 Monate.
Weitere systemische „off-label use“-Therapiemöglichkeiten sind Methotrexat, Azathioprin und Mycophenolate mofetil.

Systemische Retinoide der ersten Stunde wie Etretinat oder Acitretin wurden beim chronischen, schwer hyperkeratotischen HE als Ultima Ratio, teilweise auch in Kombination mit PUVA, immer wieder mit Erfolg eingesetzt. Limitierend für ihren Einsatz sind die bekannten Nebenwirk ungen Hauttrockenheit, rissige Lippen, Trockenheit der Augen und Nasenschleimhaut, Sonnenempfindlichkeit, periunguale Pyodermien, Haarausfall sowie Anstieg der Lebertransaminasen und Blutfette.

Alitretinoin: Daher wurde ein neues Retinoid – Alitretinoin – speziell für die Behandlung von Handekzemen entwickelt und auf den Markt gebracht, das bei vergleichbarer Wirksamkeit zu Acitretin die oben genannten Nebenwirkungen in wesentlich geringerem Ausmaß aufweist. Alitretinoin ist in klinischen Studien für HE das am besten untersuchte Präparat mit der höchsten eingeschlossenen Patientenanzahl. 80 % der Patienten mit schwerem HE sprachen auf die Therapie an (vs. 8 % unter Placebo). Die Behandlung ist für 3 Monate mit 30 mg täglich konzipiert, bei Nebenwirkungen oder zarten Personen kann die Dosierung auf 10 mg reduziert werden. Wegen der teratogenen Wirkung gelten auch für dieses Präparat dieselben Maßnahmen wie bei älteren Retinoiden.

Handschuhe als Hautschutzmaßnahme

Neben dem Identifizieren und Meiden des Auslösers ist die Anwendung von Barrierehandschuhen, die das Durchdringen von Allergenen verhindern sollen, eine wichtige prophylaktische Maßnahme. Nicht jeder Handschuh ist jedoch für jedes Allergen geeignet, z. B. können Nickelionen Latexhandschuhe durchwandern, während Nitril-Handschuhe für Nickel eine bessere Barriere darstellen. Der für die meisten Kontaktallergene bislang am besten wirksame Barrierehandschuh ist Silver Shield^®/4H^® Glove, der gegen 280 verschiedene Chemikalien resistent ist. Leider ist durch die Dicke des Materials die Feinmotorik ziemlich beeinträchtigt.

Der neue Barrierehandschuh Microair^® Barrier Fabric Glove (Abb. 1) kann sowohl in der Therapie als auch in der Prophylaxe des leichten bis mittelschweren Handekzems effektiv eingesetzt werden. Das Material besteht aus 3 Schichten: Die beiden äußeren sind eine besonders hautverträgliche Mikrofaser und die innere Schicht ist eine Membran, die dem Gewebe seine Barriereeigenschaft zum Schutz vor Allergenen und Irritanzien wie Wasser und Detergenzien verleiht. Der Handschuh ist zudem waschbar und atmungsaktiv, sodass der Schweiß – auch ein Auslöser für das Handekzem – abdunsten kann.
In einer eigenen randomisierten, kontrollierten Studie wurde die Wirksamkeit des Handschuhs im Vergleich zu einem potenten lokalen Kortikosteroid überprüft. Es zeigte sich bei mildem bis moderatem HE eine mindestens genauso gute therapeutische Wirksamkeit der Handschuhe wie durch die lokale Standardtherapie, wenn sie über 8 Stunden am Tag getragen wurden. Der Microair^® Barrierehandschuh ist mit allen bekannten Therapiemaßnahmen kombinierbar.

Eine weitere, wenig bekannte therapeutische Möglichkeit bei mildem bis moderatem oder superinfiziertem HE sowie insbesondere beim atopischen HE stellt der Dermasilk^® Handschuh (Abb. 2) dar, der aus medizinischer Spezialseide hergestellt und mit der antimikrobiellen Substanz AEM5772/5 durchgewebt ist, sodass es trotz Waschen zu keinem nennenswerten Verlust des antimikrobiellen Wirkstoffes kommt. Der einzige Faktor, der zu einem Wirkungsverlust führt, ist das Tragen der Handschuhe gleich nach dem Eincremen. Auch dieser Handschuh ist mit allen anderen therapeutischen Maßnahmen und auch mit dem Microair® Barrierehandschuh kombinierbar.

Literatur bei der Verfasserin