Moderne Therapieoptionen und ihre Herausforderungen

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist die häufigste Erkrankung des rheumatologischen Formenkreises und betrifft ca. 1 % der Bevölkerung. RA ist gekennzeichnet durch die Entzündung der kleinen und großen Gelenke, insbesondere der Metakarpophalangealgelenke, der proximalen Interphalangealgelenke, der Handgelenke, Fußgelenke, der Schultern und der Knie.

Bei langjähriger untherapierter Krankheit können jedoch auch Gelenke wie die Halswirbelsäule (HWS), insbesondere mit der Bildung von Pannusgewebe am Dens, betroffen sein. Dies ist insbesondere durch rechtzeitige Therapie zu vermeiden, da im schlimmsten Fall eine Instabilität im Bereich der HWS auftreten kann. Daher sollte bei Diagnosestellung ein Röntgen der Hände, Füße und der Halswirbelsäule mit Funktionsaufnahmen der Halswirbelsäule durchgeführt werden.

Folgen der RA und extraartikuläre Manifestationen

Insgesamt kann die Entzündung an den Gelenken zu deren Zerstörung und Funktionsverlust bis hin zur Invalidität der Patient:innen führen. Zudem werden oft die extraartikulären Manifestationen der RA unterschätzt oder nicht diagnostiziert. Hierbei zu erwähnen sind insbesondere die Lungenbeteiligung im Sinne einer interstitiellen Lungenerkrankung, hämatologische Auffälligkeiten im Sinne einer Neutropenie (Felty-Syndrom), aber auch eine Perikarditis, Myokarditis oder eine nichtbakterielle Endokarditis. Aufmerksame Internist:innen oder Hausärzt:innen, die früh einen Verdacht äußern, können den Patient:innen viel Leid ersparen.

Therapie der RA

Historisch wurde die Erkrankung vor einigen Jahrzehnten noch mit intravenösem Gold behandelt. Mit zunehmendem Wissen um das Immunsystem und seine Funktion sowie Fehlregulationen konnte die Erkrankung aber zunehmend effektiver therapiert werden. Wie also erfolgt die Behandlung? Bei Erstmanifestation können im Schub als kurzfristig wirksames Agens Glukokortikoide verwendet werden. Bei dauerhafter Glukokortikoidtherapie können viele Nebenwirkungen wie die Entstehung oder die Verschlechterung von Diabetes oder die Entwicklung von Osteoporose auftreten. Auch eine arterielle Hypertension ist zu berücksichtigen und kann deutlich aggraviert werden.

Zur Eindämmung der Entzündungsreaktion sollten daher erkrankungsmodifizierende Medikamente (csDMARD, „conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs“) eingesetzt werden. Methotrexat ist hierbei „first line“ und sollte nach gründlicher Aufklärung über die nur einmal wöchentlich einzunehmende Dosis von 15–25 mg verschrieben werden. Ebenso sollte Folsäure 2-mal wöchentlich, angepasst an die Methotrexat-Gabe, eingenommen werden.

Bei Patient:innen, die noch einen Kinderwunsch haben, kann als Alternative Salazopyrin verwendet werden. Als dritte Möglichkeit der csDMARD gibt es Leflunomid, das bei Kinderwunsch aber zu vermeiden ist. Die Krankheitsaktivität wird daraufhin mittels Disease Activity Score vor dem Start einer neuen Therapie festgehalten, um einen Vergleichswert nach dem Therapieansprechen zu haben. Insgesamt kann hierfür der Clinical Disease Activity Index (CDAI) oder der Disease Activity Score 28 (DAS28) herangezogen werden.

Sollten die csDMARD nicht ausreichend wirken, kann der Einsatz von Biologika (bDMARD) oder „targeted synthetic DMARD“ (tsDMARD) überlegt werden – mittlerweile gibt es eine Vielzahl an Therapiemöglichkeiten. Ein Wechsel zu einem Biologikum bedeutet nicht immer, dass das csDMARD abgesetzt werden muss: TNF-Inhibitoren sind in Kombination mit Methotrexat besonders effektiv. Eine weitere wichtige Therapie stellt Abatacept als T-Zell-spezifische Therapie dar, wobei hier eine COPD als relative Gegenanzeige zu beachten ist. Eine B-Zell-depletierende Therapie stellt z. B. die Rituximab-Therapie dar, bei der zuvor jedoch eine Hepatitisinfektion ausgeschlossen werden sollte. Eine weitere Option ist eine Interleukin-6-Inhibitor-Therapie mit Tocilizumab, jedoch sollte hier eine Divertikulose ausgeschlossen sein. Unter einer Therapie mit Tocilizumab produzieren die Patient:innen in der Regel kein oder nur bei sehr schweren Infekten den Entzündungsmarker CRP. Ebenso können sie durch Blockade der pyrogenen Faktoren sehr schwer Fieber entwickeln, daher sollte ein Infekt bei fehlendem Fieber oder negativem CRP nicht ausgeschlossen, sondern nach klinischer Maßgabe diagnostiziert werden.