Im Verdachtsfall rasch handeln

Die Lungenembolie (LE) ist die dritthäufigste kardiovaskuläre Erkrankung und gleichzeitig die dritthäufigste kardiovaskuläre Todesursache. Eine rasche Einleitung der Diagnostik im Verdachtsfall ist daher essenziell.

Risikostratifizierung

Nach den derzeit noch gültigen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) aus dem Jahr 2019 wird die LE in 4 Gruppen unterteilt, die mit einer unterschiedlichen Mortalität assoziiert sind (Tab.).

Tab.: Gruppeneinteilung der Lungenembolie

Pulmonary Embolism Severity Index: Zur Kategorisierung wird in einem ersten Schritt der Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) bestimmt, der einen Prädiktor für das 30-Tage-Outcome darstellt. Im zweiten Schritt wird nach Zeichen der Rechtsherzbelastung in der Computertomografie (CT) oder Echokardiografie gesucht. Bei niedrigem PESI und fehlendem Nachweis von Rechtsherzbelastungszeichen in der Bildgebung handelt es sich um eine Niedrigrisiko-LE. Diese Gruppe macht knapp 75% aller Fälle aus, und Patient:innen dieser Kategorie können in den meisten Fällen ambulant behandelt bzw. rasch entlassen werden. Diesbezüglich gibt es Daten aus der HoT-PE- und HOME-PE-Studie.

Rechtsherzbelastung und Troponin-Auslenkung: Bei Zeichen der Rechtsherzbelastung soll als nächster Schritt eine Troponinbestimmung erfolgen. Befindet sich das Troponin im Normbereich, so handelt es sich um eine LE mit intermediär niedrigem Risiko. Bei diesem Kollektiv wird grundsätzlich die stationäre Aufnahme empfohlen, eine Monitorisierung ist nicht erforderlich. Besteht neben der Rechtsherzbelastung auch eine Troponinauslenkung, handelt es sich um eine LE mit intermediär hohem Risiko. Da sich bis zu 10% dieser Patient:innen hämodynamisch verschlechtern, wird neben der stationären Aufnahme auch eine telemetrische Überwachung bis zu 72Stunden empfohlen. In einer Post-hoc-Analyse der PEITHO-Studie wurden unter anderem eine Herzfrequenz von >100/min, ein systolischer Blutdruck <110mmHg sowie eine Sauerstoffsättigung von <90% bei Raumluft bzw. eine Atemfrequenz von >20/min als Prädiktoren für eine hämodynamische Verschlechterung identifiziert.

Herz-Kreislauf-Stillstand, Schock oder Hypotension: Patient:innen mit Herz-Kreislauf-Stillstand, obstruktivem Schock oder einem Blutdruckabfall von >40mmHg bzw. einem systolischen Blutdruck <90mmHg gehören der Gruppe der Hochrisiko-LE an. Die Mortalitätsrate in dieser Gruppe beträgt je nach Literatur 30–60%.

Medikamentöse Akuttherapie

Bei starkem Verdacht auf das Vorliegen einer LE sollte bereits vor dem diagnostischen Work-up eine Antikoagulation (AK) eingeleitet werden, wobei bei stabilen Patient:innen dem niedermolekularen Heparin (LMWH) gegenüber dem unfraktionierten Heparin (UFH) der Vorzug gegeben wird.

Direkte orale Antikoagulanzien: Ist die Diagnose LE gestellt, so stellen in den meisten Fällen die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) die Therapie der ersten Wahl dar. Kommen die Patient:innen für eine dauerhafte AK infrage, so empfiehlt sich die Gabe von Apixaban oder Rivaroxaban, da diesbezüglich prospektive randomisierte Studien zur Sekundärprophylaxe mit verringerter Dosierung vorliegen (Apixaban 2,5mg 2-mal/Tag bzw. Rivaroxaban 10mg 1-mal/Tag). In der rezent publizierten COBRRA-Studie zeigte sich Apixaban im direkten Vergleich zu Rivaroxaban hinsichtlich der Blutungsdaten überlegen. Auch bei Patient:innen mit intermediär hohem Risiko stellt die Antikoagulation die Erstlinientherapie dar, wobei in der Frühphase primär die Gabe von Heparin empfohlen wird. Bei fehlender hämodynamischer Verschlechterung kann im Verlauf auf ein DOAK gewechselt werden. Im Falle einer hämodynamischen Verschlechterung wird bei fehlenden Kontraindikationen als medikamentöse Therapie die systemische Thrombolyse empfohlen.

Systemische Thrombolyse: Patient:innen der Hochrisikogruppe sollen unmittelbar mit UFH behandelt und – fehlende Kontraindikationen vorausgesetzt – einer systemischen Thrombolyse unterzogen werden. Letztere erfolgt in der Regel mit Actilyse, wobei 10mg als Bolus, gefolgt von 90mg über 2 Stunden, verabreicht werden. Als alternatives Schema wird in den Leitlinien die Gabe von Actilyse 0,6mg/kg Körpergewicht (max. 50mg) über 15Minuten angeführt. Dieses Schema wird derzeit auch in der prospektiv randomisierten PEITHO-3-Studie untersucht.

Interventionelle Therapie

Zur interventionellen Behandlung der LE haben sich in den letzten Jahren 2 Systeme etabliert: die kathetergestützte Thrombolyse und die Aspirationsthrombektomie. Für beide Systeme konnte in kleinen prospektiv randomisierten Studien eine raschere Erholung des rechten Ventrikels durch das katheterbasierte Verfahren gezeigt werden. Als Zugang dient in der Regel die Vena femoralis.

Bei der kathetergestützten Thrombolyse wird ein Katheter im Embolus platziert und das Lytikum über Seitenlöcher kontinuierlich verabreicht. Im Vergleich zur systemischen Lyse ist nur ein Bruchteil der Menge erforderlich (z.B. 6mg Actilyse über 6Stunden, OPTALYSE-PE-Studie; 2 mg Bolus + 7 mg Actilyse über 7 Stunden/Seite, HI-PEITHO-Studie), und entsprechend ist auch das Blutungsrisiko geringer. Bei dem EKOS-Katheter (Boston Scientific) sind zusätzlich Ultraschallkerne verbaut, welche die Auflockerung des Embolus und damit die Diffusion des Lytikums in den Embolus begünstigen sollen. Allerdings konnte der propagierte Benefit im Vergleich zu Kathetersystemen ohne Ultraschallkerne (Uni-Fuse-Katheter, Angiodynamics; Cragg-McNamara-Katheter, Medtronic) in kleinen Studien nicht nachgewiesen werden. Mit der HI-PEITHO-Studie haben wir nun die ersten Daten aus einer großen, prospektiv randomisierten Studie. In dieser Studie wurde die Wirksamkeit der kathetergestützten Thrombolyse mittels EKOS-Katheter im Vergleich zur Antikoagulation bei Patient:innen mit intermediär hohem LE-Risiko untersucht. Hierbei konnte durch das invasive Verfahren eine signifikante Reduktion des kombinierten Endpunkts erzielt werden, der vorwiegend durch die Verminderung einer kardiorespiratorischen Verschlechterung getrieben war. Hinsichtlich Mortalität und Blutungen gab es keinen signifikanten Unterschied.

Bei der Aspirationsthrombektomie wird der Embolus über einen großlumigen Katheter (meist 16–24French) abgesaugt. Vorteil dieses Verfahrens ist, dass bereits am Kathetertisch eine hämodynamische Verbesserung erzielt werden kann. Die derzeit gängigsten Systeme sind der FlowTriever der Firma Inari und das Lightning Flash Device der Firma Penumbra.

Vergleich: Ob nun die Aspirationsthrombektomie oder die kathetergestützte Lyse besser ist, ist Inhalt regelmäßiger Diskussionen. In der rezent publizierten PEERLESS-Studie zeigte sich zwischen dem FlowTriever-Katheter und der kathetergestützten Thrombolyse hinsichtlich Blutungen und Mortalität kein Unterschied. Hochrisikopatient:innen waren in allen Studien mit katheterbasierten Therapien bislang unterrepräsentiert. Daten für dieses Kollektiv dürfen wir von der PERSEVERE- sowie der TORPEDO-Studie erwarten, welche die Aspirationsthrombektomie gegen die systemische Lyse untersuchen.

Indikation zur kathetergestützten Therapie: Die Indikation zu kathetergestützten Verfahren wird in den ESC-Leitlinien von 2019 noch sehr restriktiv gestellt und ist Patient:innen mit Hochrisiko-LE und Kontraindikation zur systemischen Lyse sowie Intermediär-Hochrisiko-Patient:innen mit hämodynamischer Verschlechterung vorbehalten.

Datenlage: Aufgrund der verbesserten Datenlage wird in zwischenzeitlich publizierten Konsensuspapieren der ESC und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie der Einsatz katheterbasierter Verfahren etwas liberaler indiziert und bei Patient:innen mit fehlender klinischer Besserung innerhalb von 24–72Stunden unter AK empfohlen. Die neue Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Gefäßmedizin (ESVM) empfiehlt, kathetergestützte Verfahren in Betracht zu ziehen, wenn eine klinische Verbesserung nach 24-stündiger AK-Therapie ausbleibt (Klasse-IIa/B-Empfehlung). Weitere Ergebnisse aus prospektiv randomisierten Studien zu katheterbasierten Verfahren bei der Pulmonalembolie dürfen in den nächsten 1 bis 2 Jahren erwartet werden.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit und Nachsorge

Zur optimalen Behandlung komplexer LE wird in den Leitlinien die Etablierung eines interdisziplinären Lungenembolie-Teams empfohlen. Die Zusammensetzung wird in der Regel durch die lokalen Gegebenheiten beeinflusst. Genauso wichtig wie die optimale Behandlung in der Akutphase ist eine adäquate Nachsorge von Patient:innen mit stattgehabter LE. Diese umfasst zum einen das Screening auf eine chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie oder das Post-Lungen-Embolie-Syndrom und zum anderen das Management der weiteren Antikoagulation sowie die Ursachenforschung.