Präzisionsmedizin hält Einzug

Eine der wichtigsten Botschaften der neuen Leitlinie lautet: COPD ist keine einheitliche Erkrankung. Vielmehr handelt es sich um ein heterogenes Krankheitsbild mit unterschiedlichen Ursachen, klinischen Erscheinungsformen und Entzündungsmustern. Entsprechend wurde erstmals ein eigenes Kapitel zur Ätiopathogenese aufgenommen.

Ätiotypen der COPD

Grundlage ist eine von der Lancet Commission vorgeschlagene Einteilung in verschiedene Ätiotypen, die mittlerweile auch in die GOLD-Empfehlungen übernommen wurde. Zu den wichtigsten Ätiotypen zählen:

• genetisch bedingte COPD, insbesondere beim hereditären Alpha-1-Antitrypsinmangel
• COPD infolge einer gestörten Lungenentwicklung (nach Frühgeburtlichkeit oder durch schädliche Einflüsse in Schwangerschaft und Kindheit)
• COPD nach chronischen Atemwegserkrankungen (z. B. bei frühkindlichem Asthma, das im Erwachsenenalter persistiert)
• infektionsassoziierte COPD (z. B. Pneumonien, Tuberkulose, HIV)
• tabakassoziierte COPD
• umwelt- und berufsbedingte COPD (z.B. Biomassebrennstoffe, Feinstaub, Ozon, berufliche Schadstoffexposition)

Diese Einteilung soll helfen, individuelle Risikofaktoren besser zu erkennen und Präventions- sowie Therapiestrategien gezielter auszurichten.

Frühformen der COPD

Die bislang übliche Definition der COPD basiert auf dem Nachweis einer nicht vollständig reversiblen Atemwegsobstruktion in der Spirometrie. In den vergangenen Jahren hat sich jedoch gezeigt, dass strukturelle Veränderungen der Lunge und klinisch relevante Symptome bereits lange vor dem Erreichen dieser diagnostischen Schwelle auftreten können, da die Spirometrie als wenig sensitiv für die in der Lungenperipherie beginnenden Veränderungen gilt. Bei Patient:innen mit erhöhtem Risiko, welche die diagnostischen Kriterien nicht erfüllen, soll daher eine weiterführende, multimodale Abklärung erfolgen, um Frühstadien rechtzeitig zu erkennen.

Rolle der Thorax-CT

Eine wichtige Neuerung betrifft die Rolle der Thorax-CT: Die Leitlinie empfiehlt eine frühzeitige Bildgebung, wenn eine Diskrepanz zwischen Symptomatik und Lungenfunktion vorliegt, bei häufigen Exazerbationen sowie bei chronischer Mukusproduktion. Die Thorax-CT ermöglicht die Darstellung von Emphysemen, Bronchialwandveränderungen, Bronchiektasen oder anderen strukturellen Veränderungen, die mitunter entscheidende Hinweise für Diagnose und Therapie liefern. Darüber hinaus wird auf die Bedeutung der Low-Dose-CT zur Lungenkrebsfrüherkennung bei Patient:innen mit entsprechender Screening-Indikation hingewiesen.

Biomarker werden wichtiger

Während die COPD-Diagnostik lange Zeit vor allem auf Symptomen und Lungenfunktionswerten beruhte, gewinnen Biomarker zunehmend an Bedeutung. Im Mittelpunkt stehen die Bluteosinophilen, die eine wichtige Rolle bei Therapieentscheidungen spielen können. Erhöhte Eosinophilenzahlen können auf eine Typ-2-Inflammation hinweisen und helfen dabei abzuschätzen, welche Patient:innen von einer inhalativen Kortikosteroid- oder Biologikatherapie profitieren könnten. Damit entwickelt sich die COPD-Versorgung zunehmend in Richtung einer biomarkerbasierten und personalisierten Medizin.

Inhalative Therapie

Auch die Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung wurden aktualisiert. Die Leitlinie folgt dabei weitgehend dem internationalen GOLD-Konzept.

Duale Bronchodilatation. Für symptomatische Patient:innen und bei vorangegangenen Exazerbationen wird bereits in der Initialtherapie eine duale Bronchodilatation mit einem langwirksamen Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) und einem langwirksamen Muskarinantagonisten (LAMA) empfohlen. Eine Kombination aus inhalativem Kortikosteroid (ICS) und LABA ohne LAMA soll hingegen nicht mehr angewendet werden.

Triple-Therapie. Kommt es trotz dualer Bronchodilatation weiterhin zu Exazerbationen, soll die Therapie je nach der Eosinophilenzahl eskaliert werden. Bei Patient:innen mit fortbestehenden Exazerbationen unter LABA/LAMA und ≥ 100 Eosinophilen/µl Blut wird eine Triple-Therapie aus LABA, LAMA und ICS empfohlen. Bei therapienaiven Patient:innen mit schwerer oder mindestens einer mittelgradigen Exazerbation in der Vorgeschichte sowie ≥ 300 Eosinophilen/ml Blut kann bereits initial eine Triple-Therapie aus LABA, LAMA und ICS erwogen werden.

Besonders hervorgehoben wird die Notwendigkeit, vor jeder Therapieeskalation die Inhalationstechnik, die Adhärenz, den Rauchstatus sowie mögliche Komorbiditäten zu überprüfen. Bereits eine einzelne Exazerbation unter laufender Therapie sollte Anlass sein, das Behandlungskonzept kritisch zu hinterfragen. Die Verwendung eines einzelnen Inhalators ist zu bevorzugen, da diese die Therapie erleichtert und die Adhärenz verbessert.

Biologika und Roflumilast erweitern das therapeutische Spektrum

Zu den wichtigsten Neuerungen der Leitlinie gehört die Berücksichtigung neuer pharmakologischer Therapieoptionen für ausgewählte Patient:innen mit schwer kontrollierbarer COPD. Bei fortbestehenden Exazerbationen trotz optimierter inhalativer Triple-Therapie und erhöhten Bluteosinophilen sollte eine zusätzliche Behandlung mit Dupilumab oder Mepolizumab geprüft werden. Darüber hinaus kann der PDE-4-Inhibitor Roflumilast bei Patient:innen mit einer nach Bronchodilatation eingeschränkten FEV₁ von weniger als 50 % des Sollwertes und rezidivierenden Exazerbationen als ergänzende Therapie erwogen werden. Die Leitlinie spricht hierfür allerdings eine offene Empfehlung aus.

Die Aufnahme von Biologika in den Therapiealgorithmus verdeutlicht den Wandel hin zu einer stärker phänotyp- und biomarkerorientierten COPD-Behandlung. Zwar kommen diese Therapien nur für einen begrenzten Teil der Betroffenen infrage, sie eröffnen jedoch neue Möglichkeiten für Patient:innen mit persistierenden Exazerbationen trotz leitliniengerechter Standardtherapie.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen bleiben zentral

Trotz aller pharmakologischen Fortschritte betont die Leitlinie die enorme Bedeutung nichtmedikamentöser Maßnahmen. An erster Stelle steht weiterhin die Tabakentwöhnung: Empfohlen wird eine Kombination aus verhaltensorientierter Beratung und medikamentöser Unterstützung. Die E-Zigarette wird dabei ausdrücklich nicht als Mittel zur Rauchentwöhnung empfohlen.

Darüber hinaus sollen Patient:innen aller Schweregrade zu regelmäßigem körperlichem Training motiviert werden. Pulmonale Rehabilitation, strukturierte Schulungsprogramme, Atemphysiotherapie sowie Maßnahmen zur Förderung körperlicher Aktivität werden mit hoher Empfehlungsstärke unterstützt. Auch auf die Rolle der Berücksichtigung und Behandlung von Komorbiditäten wird eingegangen. Neben kardiovaskulären Erkrankungen werden unter anderem Diabetes mellitus, Adipositas, Osteoporose, Depressionen, Angststörungen und schlafbezogene Atemstörungen angeführt.

Bedeutung von Impfungen

Ein eigenes Kapitel widmet sich dem Impfschutz. Neben Influenza-, Pneumokokken- und SARS-CoV-2-Impfungen wird erstmals die RSV-Impfung ausdrücklich empfohlen; darüber hinaus wird eine Immunisierung gegen Pertussis und Herpes Zoster angeraten. Die Leitlinie betont dabei den engen Zusammenhang zwischen respiratorischen Infektionen, Exazerbationen und Krankheitsprogression. Impfungen werden daher als wesentlicher Bestandteil eines umfassenden Managements der COPD betrachtet.

Fazit

Die COPD wird nicht länger ausschließlich über die Atemwegsobstruktion definiert, sondern zunehmend als heterogenes Krankheitsbild mit unterschiedlichen Phänotypen und biologischen Mechanismen verstanden. Frühere Diagnostik, stärkere Nutzung der Bildgebung, der Einsatz von Biomarkern und neue zielgerichtete Therapieoptionen eröffnen die Möglichkeit einer individuelleren Versorgung. Gleichzeitig unterstreicht die Leitlinie, dass Tabakentwöhnung, körperliche Aktivität, Rehabilitation und Prävention weiterhin die tragenden Säulen einer erfolgreichen COPD-Behandlung bleiben.