Lipidmanagement und neue Zielwerte bei Patienten mit Diabetes mellitus

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind in den Industriestaaten immer noch die häufigste Todesursache. Patienten mit Diabetes mellitus haben dabei in aller Regel ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Therapiestrategien, welche die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität reduzieren, haben einen enormen Einfluss, nicht nur auf die klinischen, sondern auch auf die ökonomischen Folgen. Die Lipidtherapie beziehungsweise die Senkung des LDL-Cholesterins, basierend auf einer Risikoeinstufung, ist dabei ein zentraler Bestandteil der Diabetestherapie.
Die europäische kardiologische Gesellschaft (ESC) hat diesbezüglich 2019 neue Leitlinien zur Lipidtherapie beziehungsweise auch zur Therapie des Diabetes veröffentlicht.

Einstufung des Risikos

Die meisten Patienten mit Diabetes haben entsprechend den aktuellen ESC-Leitlinien ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko (Tab.). Ein Tool zur Einstufung des Risikos ist dabei der SCORE-Index. Er basiert auf den Daten von 12 europäischen Kohortenstudien mit insgesamt mehr als 205.000 Teilnehmern und gibt Aufschluss über das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko, gerechnet auf 10 Jahre beziehungsweise bis zum 60. Lebensjahr.

 

 

Therapeutische Optionen

Die drei wichtigsten Substanzklassen für die Praxis mit unterschiedlichen Wirkmechanismen zur Senkung des LDL-Cholesterins – Statine, Ezetimib und PCSK-9-Hemmer – sind evidenzbasiert. Aufgrund des Hochrisikoprofils von Patienten mit Diabetes sollte leitlinienkonform primär eine konsequente Behandlung mit Statinen angestrebt werden. Aufgrund der Menge an positiven Daten sind Statine immer noch die Basistherapie. Ezetimib oder PCSK9-Inhibitoren zusätzlich zur Statintherapie (oder allein bei einer dokumentierten Unverträglichkeit) führt zu einer weiteren LDL-C-Reduktion bei Patienten mit Diabetes, verbessert das kardiovaskuläre Outcome und reduziert die kardiovaskuläre Mortalität (Abb.).

 

 

Statine

Konsistente Daten zeigen, dass Statine in der Prävention kardiovaskulärer Ereignissen und in der Reduktion der kardiovaskulären Mortalität bei Patienten mit Diabetes sehr effektiv sind. Es zeigt sich dabei kein Hinweis auf einen Geschlechtsunterschied. Eine große Metaanalyse mit 18.686 Patienten zeigte bei Patienten mit Diabetes, die eine Statintherapie erhalten haben, eine durchschnittliche Senkung des LDL-C um 40 mg/dl mit einer 9%igen Reduktion der Gesamtmortalität und einer 21%igen Reduktion der Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen. Sowohl Patienten mit T1DM als auch Patienten mit T2DM profitieren dabei von einer Therapie. Aufgrund der aktuellen Datenlage kann bei asymptomatischen Patienten ohne nachgewiesene vaskuläre Schäden und ohne Mikroalbuminurie mit einer Therapie bis zum 30. Lebensjahr gewartet werden. Bei Patienten mit Diabetes unter 30 Jahren sollte eine Einzelfallentscheidung getroffen werden, unter Berücksichtigung der Ausgangs-LDL-C-Werte, einer möglichen Albuminurie und eines möglichen Endorganschadens.
Statine werden in der Regel gut vertragen. Nebenwirkungen, außer diverse Muskelbeschwerden, sind selten. Bei einem Großteil der Patienten mit Muskelbeschwerden sind keine entsprechend erhöhten Enzyme detektierbar. Es liegen Daten vor, die zeigen, dass etwa 70–80 % mit einer initialen Statinunverträglichkeit durch eine erneute Re-Exposition, mit eventueller Änderung der Dosierung oder des Wirkstoffes, keine Beschwerden mehr im Verlauf haben.

Ezetimib

Wenn der definierte LDL-Zielwert trotz maximal verträglicher Statindosierung nicht erreicht wird, kann zusätzlich Ezetimib verabreicht werden. Eine weitere Reduktion um 15–20 % ist zu erwarten. In der IMPROVE-IT-Studie konnte durch Ezetimib zusätzlich zur Statintherapie die Ereignisrate bei Patienten nach akutem Koronarsyndrom im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant gesenkt werden. In der Subgruppe der Diabetiker zeigte sich dabei ein besonders großer Benefit (NNT = 18).

PCSK9-Inhibitoren

Die aktuell verfügbaren PCSK9-Inhibitoren Evolocumab und Alirocumab sind mit einem additiven Effekt von bis zu 59 % gut wirksam und können zum Erreichen der Zielwerte bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko und bei Patienten mit entsprechender Statinunverträglichkeit in Betracht gezogen werden. In der ODYSSEY-OUTCOMES-Studie konnte bei Hochrisikopatienten mit akutem Koronarsyndrom durch placebokontrollierte Zugabe von Alirocumab zur laufenden Statintherapie der kombinierte kardiovaskuläre Endpunkt um 15 % gesenkt werden. Die Gesamtmortalität konnte nach 4 Jahren um 15 % reduziert werden.

In der ODYSSEY-DM-Insulin-Studie zeigte sich nach 24 Wochen eine 50%ige Reduktion des LDL-C (Alirocumab versus Placebo) bei Patienten mit Diabetes. Die glykämische Kontrolle und der Insulinbedarf blieben dabei unverändert. In einer weiteren kardiovaskulären Outcome-Studie mit dem PCSK9-Inhibitor Evolocumab bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko (FOURIER-Studie) zeigte sich eine vergleichbare prozentuelle LDL-C-Senkung mit einer Reduktion des primären kardiovaskulären Endpunktes von 15 % nach 2 Jahren. In der entsprechenden Subgruppe der Diabetiker ergab sich dabei eine vergleichbare positive Beeinflussung des primären Endpunktes.

Fibrate

Bei Hochrisikopatienten mit erhöhten Triglyzeridwerten (> 200 mg/dl) sollte der primäre Fokus auf einer Lifestylemodifikation (Gewichtsreduktion und Alkoholabstinenz) und einer Verbesserung der Glukosekontrolle liegen. Trotz einer Statintherapie kann in der Folge eine Fenofibrattherapie in Erwägung gezogen werden. In der ACCORD-Studie zeigte sich primär kein signifikanter Nutzen einer Fenofibrattherapie additiv zu einem Statin bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. In einer Subgruppe mit atherogener Dyslipidämie (Triglyzeride ≥ 240mg/dl, HDL-Cholesterin ≤ 34 mg/dl) konnte bei Männern ein positiver Effekt gezeigt werden. Gemfibrozil sollte aufgrund des erhöhten Myopathierisikos nicht angewendet werden. Eine Metaanalyse von Fibrat-Studien zeigte eine signifikante Reduktion von Myokardinfarkten, allerdings ohne einen entsprechenden Effekt auf die Mortalität.

Behandlungsempfehlungen

Aufgrund der starken Evidenz durch die neue CV-Endpunktstudien wie IMPROVE-IT, FOURIER und ODYSSEY OUTCOMES hat die European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) in der aktualisierten Ausgabe von 2019 neue, risikoadaptierte Empfehlungen zu den LDL-C-Zielwerten veröffentlicht. So liegt der LDL-C-Zielwert für Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko nun bei < 55 mg/dl – UND es ist eine Reduktion um mindestens 50 % vom unbehandelten LDL-Ausgangswert anzustreben (Tab.).
Alle Diabetespatienten mit einem Endorganschaden (Mikroalbuminurie, Retinopathie oder Neuropathie) gelten als Individuen mit sehr hohem Risiko, ebenso Patienten mit lange bestehendem und früh aufgetretenem Diabetes mellitus Typ 1.

 

Wissenswertes für die Praxis

  • Für Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko, zu denen auch der Großteil unserer Diabetespatienten im Alltag zählt, gilt ein LDL-C-Zielwert von < 55 mg/dl.
  • Es gilt dabei das Prinzip „The lower, the earlier, the longer, the better“.
  • Internationale Leitlinien fordern Statine, Ezetimib und bei fehlender Zielwerterreichung zusätzlich den Einsatz von PCSK9-Hemmern.

 

AutorIn: Priv.-Doz. Dr. Alexander Vonbank, PhD, MBA

Leitender Oberarzt; Innere Medizin I mit Kardiologie, Angiologie, Endokrinologie, Diabetologie und Intensivmedizin, Akademisches Lehrkrankenhaus Feldkirch


AEK 09|2020

Herausgeber: Ärztekrone VerlagsgesmbH
Publikationsdatum: 2020-05-01