Neue komplexe Krebs-Welt fordert Zentren und Primärversorgung

Die Perspektive der Zentrumsmedizin:

„Mitversorgung durch Hausärzt:innen ein Gebot der Stunde“

Braucht es eine neue Kompetenz- bzw. Aufgabenverteilung zwischen Allgemeinmedizin und Zentrum in der Versorgung von Krebspatient:innen?
Prim. Univ.-Prof. Dr. Ewald Wöll: Wir haben im Auftrag der OeGHO gemeinsam mit der Gesundheit Österreich GmbH erhoben, dass auch die Prävalenz der Patient:innen im Allgemeinen und unter Therapie im Besonderen in den letzten Jahren massiv angestiegen ist. Demgegenüber ist die Anzahl der Ärzt:innen und Pflegekräfte in den Teams nicht in gleichem Ausmaß gewachsen. Deswegen ist die Mitversorgung im niedergelassenen Bereich von entscheidender Bedeutung, ganz besonders in ländlichen Gebieten mit großer Entfernung zum nächsten Zentrum. Notwendig ist hierfür, Hausärzt:innen einzubeziehen und festzusetzen, welche Kontrollen von ihnen durchgeführt werden können und wofür es Spezialist:innen braucht. Ein enges Miteinander und eine Abstimmung der jeweiligen Bereiche sind hier besonders wichtig.

Welche Voraussetzungen müssen dafür in der Primärversorgung geschaffen werden bzw. vorhanden sein? Wie viel onkologische Spezialexpertise brauchen heute Hausärzt:innen?
Aufgrund der Vielzahl an therapeutischen Spezialitäten mit diversen Nebenwirkungen ist es sehr schwierig, die gesamte Komplexität in Fortbildungsveranstaltungen abzudecken. Sinnvoll sind Fortbildungen zum generellen Nebenwirkungsmanagement bei Chemotherapien, aber auch zielgerichteten Therapien, insbesondere zu den häufig eingesetzten Immun-Checkpoint-Inhibitoren. Zu den vielen und teilweise sehr selten eingesetzten Small Molecules mit ganz unterschiedlichen Nebenwirkungen ist eine breite Fortbildung aus meiner Sicht nicht zielführend. Hier informieren wir Hausärzt:innen dann im Einzelfall telefonisch und auch im Arztbrief über mögliche Nebenwirkungen. Dazu gehört das Aufzeigen von „Red Flags“ für eine sofortige Zuweisung sowie „gelben Ampeln“, bei denen ein Kontakt mit uns nötig, aber keine Zuweisung zwingend erforderlich ist.

Welche Möglichkeiten sehen Sie, um das Schnittstellenmanagement bzw. den beidseitigen Informationsfluss zwischen Zentrum und Niedergelassenen zu optimieren?
Wir erhoffen uns durch E-Health-Tools eine bessere und raschere Abbildung der Daten, auch der ambulanten Daten, etwa in der ELGA. Ein digital gestützter, direkterer Patientenkontakt würde Spitäler entlasten und den niedergelassenen Kolleg:innen einen besseren Informationszugang bieten. Arztbriefe als herkömmliche Kommunikationsschiene stellen nur einen Teil der Information dar; oft ist der persönliche Kontakt notwendig und wesentlich.
Für einen optimalen Informationsfluss sind neben den Ärzteteams vor allem „Cancer Nurses“ entscheidend, die den Kontakt zwischen Patient:innen und Hausärzt:innen herstellen können.

Die OeGHO vertritt die medizinische Spitzenforschung. Wie kann die Fachgesellschaft dazu beitragen, das onkologische Wissen praxisnah in den niedergelassenen Sektor zu tragen? Braucht es neue, gemeinsame Leitlinien oder neue strukturierte Fortbildungsprogramme für Fachärzt:innen für Allgemeinmedizin?
In den Curricula der Facharztausbildung für Allgemeinmedizin ist die Hämatologie und Onkologie in ihrer Breite vertreten. Die Frage ist nur, wie viel sich davon dann tatsächlich in die Praxis übersetzen lässt.
Wir von der OeGHO als onkologische Fachgesellschaft – gemeinsam und federführend mit Professor Felix Keil – entwickeln derzeit Richtlinien für die Versorgung in Allgemeinpraxen, etwa für Verlaufskontrollen bei MGUS oder Abklärungen bei Anämie. Solche Aufgaben bringen uns in der Ambulanz sehr viele Frequenzen, können aber gut an den extramuralen Bereich ausgegliedert werden, wenn dort eine strukturierte, leitliniengerechte Kontrolle erfolgt.
Zudem erhebt die OeGHO gerade im Rahmen des Österreichischen Onkologie Forums strukturiert den Stand der Versorgung bei verschiedenen Krebsentitäten, um dabei auch Fragen wie die hier angeschnittenen weiter zu bearbeiten.

Die Perspektive der Primärversorgung:

„Zeitressource und nicht Know-how limitiert Versorgungsqualität“

Durch onkologische Immun- und zielgerichtete Therapien haben sich die Nebenwirkungsprofile stark verändert. Ist eine „normale“ Hausarztpraxis ohne onkologische Zusatzexpertise derzeit ausreichend gerüstet, um neue Nebenwirkungen sicher abzufangen bzw. komplexe Wechselwirkungen zu berücksichtigen?
Dr.ⁱⁿ Bettina Sonnweber: Das eigentliche Problem ist, zu erkennen, dass klinische Symptome dann wirklich auch mit der onkologischen Therapie, z. B. Immunonkologika, zusammenhängen. Ich glaube, dass Fortbildungen für Hausärzt:innen hierbei sicher gut wären. Ich habe schon erlebt, dass mehrfach Antibiotika gegeben wurden, bevor sich herausstellte, dass es sich dann doch um eine immuntherapieassoziierte Pneumonitis handelte und nicht um Pneumonie. Prinzipiell ist das Management solcher Nebenwirkungen inklusive Kortisontherapie aber ambulant möglich, sofern keine stationäre Sauerstoffgabe nötig ist.
Zu möglichen Wechselwirkungen wäre das Know-how vorhanden, die größte Herausforderung besteht jedoch darin, herauszufinden, was die Patient:innen tatsächlich einnehmen. Neben Zuordnungsproblemen von Stoff- und Handelsnamen gibt es oft unzulängliche Angaben, Doppelverordnungen oder nichtdokumentierte, rezeptfreie Präparate. Für das nötige wiederholte aktive Nachfragen fehlt in der Praxis oft schlicht die Zeit.

Ein häufiger Kritikpunkt ist der zeitverzögerte oder unvollständige Arztbriefwechsel. Wie erleben Sie die Kommunikation zwischen den onkologischen Zentren und den Hausarztpraxen?
Im Krankenhaus Zams funktioniert das gut, auf der Internen geht niemand ohne Arztbrief nach Hause. Umgekehrt ist es auf Überweisungsformularen ans Zentrum oft schwer, komplexe Fälle mit Anamnese und Befunden adäquat abzubilden. Da braucht es dann oft ein Telefonat mit den Diensthabenden, was im KH Zams unkompliziert möglich ist. Man kann dies aus Zeitgründen aber natürlich nicht bei allen Patient:innen machen. Ein weiteres Schnittstellenproblem besteht bei der Kommunikation über ELGA, da Befunde oft erst nach der finalen Freigabe einsehbar und daher für den Akutbedarf nicht aktuell genug sind.

Wo sehen Sie Verbesserungspotenzial in der Kooperation mit den Krankenkassen, v.a., was den erhöhten Betreuungsbedarf von Krebspatient:innen betrifft?
Ein Riesenproblem ist der enorme Zeitaufwand für Bewilligungen, die oft kaum nachvollziehbar verzögert bzw. abgelehnt werden, obwohl die Indikation passt – völlig unverständlich ist für mich, wenn man z. B. bei Patient:innen unter Platintherapie zwei-, dreimal eine Ablehnung für Aprepitant erhält, bevor es schließlich bewilligt wird. Im Krankenhaus selbst versuchen wir dem schon bei der Rezepterstellung für die Hausarztpraxis proaktiv entgegenzuwirken.
Es ist auch ein mittlerweile chronisches Problem, dass Gesprächszeiten nicht ausreichend honoriert werden.
Je besser die Patient:innen aufgeklärt sind, desto besser können sie auf Nebenwirkungen reagieren und rechtzeitig zu Ärzt:innen gehen. Mir scheint oft, die Patient:innen können sich gerade noch ein einziges von vielen anstehenden Problemen aussuchen. Wir haben einfach zu viele Patient:innen in zu kurzer Zeit, die man durchschleusen muss. Ich fürchte, daran würde sich auch bei besserer Vergütung nichts ändern, wenn die Anzahl der Kassenordinationen gleich bleibt.

Könnten Primärversorgungszentren die Situation verbessern?
Die multidisziplinäre Verfügbarkeit inklusive Sozialarbeiter:innen und Physiotherapeut:innen an einem Ort ist sicher ein großer Vorteil, weil es gerade bei Krebs als Erkrankung, welche die ganze Familie betrifft, ein kompetentes Netzwerk über die reine onkologische Therapie hinaus braucht – im Spital erfüllt diese wichtige Aufgabe das Entlassungsmanagement, in der Einzelhausarztpraxis gibt es dafür keine zeitlichen Ressourcen. Auch die erweiterten Öffnungszeiten der PVZ könnten die Spitalsambulanzen entlasten.