Onkologie in der Hausarztpraxis

Mit den modernen Tumortherapien hat sich auch das Spektrum möglicher Nebenwirkungen erweitert. Welche Toxizitäten treten häufig auf, und was ist im Praxisalltag zu beachten?

Gastrointestinale Toxizitäten

Übelkeit und Erbrechen gehören zu den Nebenwirkungen mit den größten Auswirkungen auf das Wohlbefinden. Abhängig vom Grad der Emetogenität der medikamentösen Tumortherapie wird eine antiemetische Prophylaxe verabreicht. Bei anhaltenden Beschwerden trotz adäquater Antiemese sind ggf. auch andere Ursachen auszuschließen (Obstruktionen, gastrointestinale Infektionen, andere Medikamente etc.). Als Rescue-Antiemese stehen Neuroleptika bzw. andere Dopamin-Rezeptor-Antagonisten, Benzodiazepine und der H₁-Blocker Dimenhydrinat zur Verfügung.^1,2 Auch Diarrhö und Kolitis kommen unter medikamentöser Tumortherapie häufig vor und sind für die Patient:innen oftmals belastend.^1,3 Neben den klassischen Zytostatika können auch zielgerichtete Therapeutika wie Antikörper oder Tyrosinkinaseinhibitoren teils schwere Durchfälle verursachen.¹ Bei Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) treten Diarrhö oder Kolitis oft um Wochen bis Monate verzögert auf.⁴ Mittel der Wahl bei unkomplizierten Diarrhöen ist Loperamid. Das lokal im Darm wirksame Opioid hat sich als Standard bei der tumortherapieinduzierten Diarrhö etabliert und trägt zur Verlangsamung der Darmperistaltik und zu verminderter Sekretion bei.¹ Vor der Anwendung ist eine infektiöse Diarrhö auszuschließen.³ Ab Grad-2-Diarrhö oder -Kolitis unter Immuntherapie sollten Kortikosteroide eingesetzt werden.⁴ Bei schweren Diarrhöen ab Grad 3 (> 6 Durchfälle/Tag) oder bei Vorliegen von Risikofaktoren (Krämpfe, Fieber etc.) ist eine stationäre Aufnahme indiziert.^{1, 4}

Hauttoxizitäten

Die tumortherapieinduzierte Hauttoxizität ist eine häufige Nebenwirkung und wird von vielen Patient:innen als entstellend und stigmatisierend empfunden. Unter EGFR-Inhibitoren kommt es sehr häufig zum akneiformen Exanthem bzw. Rash (Wirkstoffklassen-Effekt). Typisch sind Papeln und Pusteln im Gesicht, an der Kopfhaut sowie im oberen Brust- und Rückenbereich, auch Pruritus kann auftreten. Zur Prophylaxe sollen den Patient:innen eine Basishautpflege mit rückfettenden bzw. harnstoffhaltigen Cremes sowie die Vermeidung von direkter Sonneneinstrahlung und Mikrotraumata (z. B. durch Nassrasur) empfohlen werden. Bei Auftreten von akneiformen Exanthemen mit leichter Hautreaktion kommen orale und topische Antibiotika, bei moderater Hautreaktion zusätzlich topische Steroide zum Einsatz. Sind mehr als 30 % der Körperoberfläche betroffen, handelt es sich um eine schwere Hautreaktion, die eine dermatologische Mitbetreuung erfordert.^{1, 4}Bei mehr als der Hälfte der Patient:innen, die mit ICI behandelt werden, kommt es zu Hauttoxizitäten. Am häufigsten sind unspezifische makulopapulöse Exantheme, die von Pruritus begleitet sein können; dieser kann aber auch als alleinige Manifestation auftreten und wird mit oralen Antihistaminika behandelt. Außerdem werden je nach Schweregrad topische oder zusätzlich systemische Kortikosteroide verordnet. Obwohl die überwiegende Mehrzahl der Hauttoxizitäten mild bis moderat ausfällt, sollte der Schweregrad und damit die Notwendigkeit der Betreuung durch Spezialist:innen rasch bestimmt werden.⁴

Endokrine Toxizitäten

Unter ICI treten relativ häufig endokrine Toxizitäten auf, darunter Schilddrüsenfunktionsstörungen, Hypophysitis, Nebenniereninsuffizienz oder seltener ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus. Da sich diese oft mit unspezifischen Symptomen wie Fatigue, Schwäche, Schwindel, Kopfschmerzen oder Gewichtsveränderungen präsentieren, werden sie nicht selten zunächst der Tumorerkrankung zugeschrieben. Bei neu aufgetretenen Beschwerden sollte daher an eine immunvermittelte Endokrinopathie gedacht und eine rasche Labordiagnostik bzw. Rücksprache mit dem behandelnden onkologischen Zentrum erfolgen.⁴

Rheumatologische Toxizitäten

Auch rheumatologische Nebenwirkungen können unter Therapie mit ICI auftreten. Am häufigsten sind Arthralgien und Myalgien, daneben entzündliche Arthritiden oder Polymyalgia-rheumatica-ähnliche Syndrome. Typische Beschwerden umfassen Gelenksteifigkeit und Schwellungen bei entzündlichen Arthritiden sowie meist symmetrische Schmerzen im Schulter- und Hüftbereich mit ausgeprägter Morgensteifigkeit bei Polymyalgia-rheumatica-ähnlichen Syndromen. Nach Ausschluss anderer Ursachen können bei milden Beschwerden zunächst symptomatische Maßnahmen wie Analgetika oder NSAR eingesetzt werden. Bei persistierenden oder ausgeprägteren Symptomen können Kortikosteroide sowie eine rheumatologische Mitbetreuung erforderlich werden.⁴

Tumortherapieinduzierte Anämie

Sowohl die Krebserkrankung selbst als auch die Therapie können eine Anämie hervorrufen. Die Symptome sind vielfältig und reichen von Müdigkeit, Fatigue, Schwächegefühl, Kopfschmerzen sowie Schwindel über Belastungsdyspnoe bis hin zu Hypotonie und Synkopen. Typische klinische Zeichen sind eine Blässe der Haut, der Skleren und der Schleimhäute. Entsteht die Anämie langsam, adaptieren sich die Patient:innen häufig, sodass die Symptome ohne aktive Anamnese leicht übersehen werden können. Zur Therapie der tumortherapieinduzierten Anämie stehen je nach Schweregrad erythropoesestimulierende Agenzien, Eisensubstitution und Bluttransfusionen zur Verfügung. Die Indikationsstellung zur Therapie ergibt sich aus den klinischen Beschwerden; ein verringerter Hb-Wert allein ist nicht ausreichend.¹

Impfungen und Infektionsprävention

Besondere Bedeutung in der Vermeidung von Infektionen kommt der Umgebungsprophylaxe zu, ein aufrechter Impfstatus aller engen Kontaktpersonen sowie des betreuenden Gesundheitspersonals ist unabdingbar.^{5, 6} Vor Beginn sowohl einer Chemo- als auch Immuntherapie sollte ein Immunstatus hinsichtlich Masern, Mumps, Röteln (MMR) und Varizellen (VZV) erhoben werden. Bei MMR-seronegativen Personen unter Immunsuppression darf die MMR-Lebendimpfung nicht gegeben werden, und eine entsprechende Substitution mit Immunglobulinen ist in Erwägung zu ziehen. Bei VZV-seronegativen immunsupprimierten Patient:innen kann eine Impfung mit Shingrix^® erwogen werden (Off-Label).⁶Während einer Chemotherapie sowie mindestens 6 Monate danach sind Lebendimpfstoffe kontraindiziert. Die Wirksamkeit von Totimpfstoffen kann zwar eingeschränkt sein, sie können aber verabreicht werden und sind empfohlen (siehe Kasten). Zielgerichtete Therapien und Immuntherapien haben je nach Substanz unterschiedlich ausgeprägte immunsuppressive Wirkungen. Beispielsweise kommt es unter ICI zu keiner wesentlichen Immunsuppression, sondern zu einer Aktivierung der Immunantwort. Totimpfstoffe können verabreicht werden, wobei mögliche immunvermittelte Reaktionen berücksichtigt werden sollten. Eine hochgradige Immunsuppression kann durch bestimmte Chemotherapeutika, eine kürzlich erfolgte Strahlentherapie (für mindestens 6 Wochen), bestimmte Biologika sowie durch die Grunderkrankung selbst bedingt sein – insbesondere bei akuten hämatologischen Malignomen, chronisch lymphatischer Leukämie oder bei metastasierten soliden Tumoren.⁵ Die Beurteilung der Sinnhaftigkeit einzelner Impfungen sollte im Optimalfall zwischen impfenden Ärzt:innen und zuständigen Spezialist:innen abgestimmt werden.⁶