Überdiagnostik vermeiden

Die Europäische Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (ESPGHAN) veröffentlichte 2024 ein Positionspapier mit aktualisierten Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Prävention der Kuhmilchallergie (KMA).¹ Ein zentrales Anliegen ist dabei die Vermeidung von Überdiagnosen: Während Eltern in Studien bei rund 10% der Kinder eine KMA vermuten, liegt die durch Provokation gesicherte Prävalenz bei < 1%.

Vom Verdacht zur Diagnose

Die klinische Präsentation der KMA ist vielfältig und häufig unspezifisch. Für eine erste Einordnung sind Zeitpunkt, Art und Kombination der Beschwerden besonders wichtig. So beginnen IgE-vermittelte Reaktionen meist innerhalb von Minuten, nicht-IgE-vermittelte hingegen i. d. R. nach mindestens 2 Stunden (meist 6 bis 72 Stunden). Haut, Gastrointestinaltrakt und Atemwege können betroffen sein; außer der Anaphylaxie ist allerdings kein Symptom spezifisch.
Besonders gastrointestinale Beschwerden überschneiden sich mit funktionellen Symptomen. So sprechen z. B. grüne oder schleimige Stühle allein bei sonst gesunden Säuglingen nicht für eine KMA. Bei isolierten Koliken ist eine Kuhmilchelimination nicht routinemäßig angezeigt. Die nicht-IgE-vermittelte nahrungsproteininduzierte allergische Proktokolitis (FPIAP) beginnt meist in den ersten Lebenswochen, äußert sich häufig durch Hämatochezie bei sonst gesunden Säuglingen und ist meist gutartig und selbstlimitierend. Bei ausschließlich gestillten Säuglingen mit milder FPIAP ohne atopische Symptome kann daher im ersten Monat der Hämatochezie zunächst ohne mütterliche Eliminationsdiät beobachtet werden. Das akute nahrungsproteininduzierte Enterokolitis-Syndrom (FPIES) präsentiert sich typischerweise mit repetitivem Erbrechen 1 bis 4 Stunden nach Nahrungsaufnahme, Blässe und Lethargie und ist ein potenzieller medizinischer Notfall.

Diagnostische Eliminationsdiät und Provokation zur Diagnosesicherung

Bei begründetem KMA-Verdacht stehen zunächst allergiefokussierte Anamnese und körperliche Untersuchung im Fokus. Es folgt eine diagnostische Eliminationsdiät: bei nicht-IgE-vermitteltem Verdacht meist für 2 bis 4 Wochen, bei IgE-vermittelten Reaktionen für 1 bis 2 Wochen. Bei ausschließlich gestillten Säuglingen kann in anderen seltenen Verdachtsfällen die Mutter 2–4 Wochen Kuhmilch meiden, während weiterhin gestillt wird; anschließend wird Kuhmilch zur Bestätigung wieder eingeführt. Bei nichtgestillten Säuglingen ist eine extensiv hydrolysierte Nahrung (eHF) auf Kuhmilchbasis erste Wahl.
Eine klinische Besserung unter diagnostischer Elimination bestätigt die KMA noch nicht. Vor einer längerfristigen therapeutischen Eliminationsdiät ist grundsätzlich eine Wiedereinführung bzw. orale Provokation (OFC) erforderlich. Ausnahmen bestehen etwa bei Anaphylaxie mit hohen spezifischen IgE-Werten. Beim FPIES basiert die Diagnose primär auf typischer Anamnese und Besserung nach Elimination; in unklaren Fällen kann eine überwachte Provokation erwogen werden.

Ernährungstherapie

Erst bei bestätigter KMA folgt die – zeitlich begrenzte – therapeutische Eliminationsdiät. Bei ausschließlich gestillten Säuglingen sollte weitergestillt werden; bei längerfristiger mütterlicher Kuhmilchelimination wird neben einer Ernährungsberatung die Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung empfohlen. Bei Formulanahrung ist eine eHF auf Kuhmilchbasis erste Wahl. Teilhydrolysierte Nahrungen werden nicht empfohlen. Aminosäurebasierte Nahrungen (AAF) bleiben schweren Verläufen oder unzureichendem Ansprechen auf eHF vorbehalten.
Wachstum und Nährstoffzufuhr sollten während der Eliminationsdiät kontrolliert werden. Sinkt die eHF-Zufuhr zwischen 6 und 12 Monaten auf unter 500 ml täglich, ist eine Kalziumsupplementierung erforderlich; bei fortbestehender KMA wird sie auch nach dem ersten Lebensjahr empfohlen.