DAPT-SHOCK-AMI: Cangrelor im kardiogenen Schock

Bei STEMI mit kardiogenem Schock (STEMI-CS) ist die Resorption von P2Y12-Inhibitoren gehemmt; Cangrelor als parenteraler P2Y12-Inhibitor könnte das Outcome verbessern. Das DAPT-SHOCK-AMI-Trial ging nun der Fragestellung nach, ob Cangrelor im STEMI-CS einen Vorteil gegenüber Ticagrelor bringt.

In der akademischen Studie wurden Patient:innen mit STEMI-CS 1:1 zu Cangrelor (30 µg/kg Bolus, dann Infusion von 4 µg/kg) vs. Standard 100 mg Aspirin plus Ticagrelor (180 mg crushed Tabletten, gefolgt von 90 mg 1-0-1 täglich) randomisiert. Primärer Endpunkt: Major Adverse Cardiovascular Events (MACE) und BARC3b-Blutung. In 29 Zentren in 5 Ländern wurden 605 Patient:innen eingeschlossen (durchschnittlich 65 Jahre alt, 77 % männlich, BMI 27,7, 89 % STEMI, out-of-hospital cardiac arrest 55 %, time delay 120 Minuten, 21 % Left Main-Stenosen).

Der primäre Laborendpunkt Pättchenhemmung (platelet reactivity index < 50 %), gemessen mit dem VASP-Assay, wurde erreicht: 100 % der Patient:innen erreichten diesen Wert mit Cangrelor vs. 22 % der Patient:innen mit crushed Ticagrelor am Ende der primären perkutanen Koronarintervention (p-Wert für Überlegenheit = 0,0002). Der primäre klinische Endpunkt nach 30 Tagen wurde nicht erreicht: 37,6 % in der Cangrelor-Gruppe vs. 41 % in der Ticagrelor-Gruppe für den MACE-Endpunkt, bestehend aus Tod jeglicher Ursache, Myokardinfarkt und Schlaganfall (entspricht -3,5 %, p für Nichtunterlegenheit = 0,13). Hinsichtlich der sekundären Endpunkte gab es mit Cangrelor weniger Re-infarkte (p = 0,027), weniger akute Stentthrombosen (p = 0,0031), besseren TIMI flow und weniger Komplikationen (7 % vs. 14 %) als mit Ticgrelor; weiters keine Vermehrung von Blutungen (6,4 vs. 5,2 %) im Vergleich zu Ticagrelor. Cangrelor verbesserte zudem die linksventrikuläre Ejektionsfraktion und Lebensqualität.

Bedeutung für die Praxis: DAPT-SHOCK-AMI erreichte den primären Endpunkt nicht, Cangrelor ist aber effektiver als crushed Ticagrelor im STEMI-CS, gemessen an der Plättchenhemmung. Cangrelor reduzierte Tod jeglicher Ursache numerisch (NNT 17) sowie sekundäre Endpunkte wie Stentthrombosen und zeigte zudem in allen Subgruppen kein erhöhtes Blutungsrisiko. Gamechanger ist Cangrelor aber keiner (Mortalität > 40 %).