6th International Symposium on Diabetes and Pregnancy – Aktuelles zu Diabetes in der Schwangerschaft

Insgesamt nahmen an dieser Tagung 1.250 Teilnehmern aus rund 70 Ländern teil. Geburtshelfer, Gynäkologen, Pädiater, Neonatologen, Internisten, Diabetologen und Grundlagenwissenschaftler aus aller Welt präsentierten und diskutierten die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse und Entwicklungen auf dem Gebiet des Gestationsdiabetes (GDM) und vorbestehenden Diabetes Typ 1/2 in der Schwangerschaft. Gerade diese Multidisziplinarität unter Berücksichtigung übergreifender Problematiken und Folgeerscheinungen der Erkrankung zeichnet diesen Kongress aus. Anders als gängige Tagungen, wie beispielsweise Treffen der Diabetes Pregnancy Study Group der Europäischen Diabetes-Gesellschaft, die sehr viel stärker den Charakter von Arbeitstreffen haben, dienen diese DIP-Symposien einer breiten Wissensvermittlung und Meinungsbildung an Vertreter unterschiedlicher Fachrichtungen. Erstmalig wurde im Rahmen dieses Kongresses auch ein „Postgraduate Course“ abgehalten, der von den Teilnehmern sehr gut angenommen wurde. Themen wie unterschiedliche Kriterien des GDM und deren praktische Umsetzung, Frühgeburtsprävention, Zytomegalievirus-Infektion in der Schwangerschaft und „Hot Topics“ in der Perinatalmedizin wie neue Methoden der Karyotypisierung, diagnostischer Vergleich verschiedener Untersuchungen, wie Ultraschall, fetale Magnetresonanz und/oder genetische Abklärung wurden abgehandelt. Praktische Übungen über die Anwendung von Insulinpumpen und theoretische Grundlagen über neue Technologien auf diesem Gebiet wurden vermittelt und Trainings mit praktischen Fallbeispielen angeschlossen.

Klassifizierung und neue Diagnosekriterien

Die am weit stärksten besuchte Hauptsitzung hatte die Klassifizierung und neue Diagnosekriterien des Diabetes in der Schwangerschaft zum Gegenstand.
Datengrundlage durch Meilensteinstudie HAPO: Vorerst wurden nochmals die Ergebnisse der international für großes Umdenken sorgende HAPO-Studie (Hyperglycemia and Adverse Perinatal Outcome) von 2008 präsentiert. Die mit 25.000 schwangeren Frauen durchgeführte Observationsstudie zeigte, dass mit ansteigenden Blutzuckerspiegeln sowohl das mütterliche als auch das fetale und perinatale Outcome kontinuierlich abnahmen. So stiegen mit kontinuierlichem Blutzuckeranstieg die Rate an Präeklampsie, Schnittentbindungen, kindliche Rate an Makrosomie, ebenso die Rate an erhöhten fetalen C-Peptid-Spiegeln als Ausdruck der fetalen Hyperinsulinämie und die neonatale Hypoglykämie.
International unterschiedliche Grenzwerte für Diagnose und Therapiebedarf: Nachdem in der HAPO-Studie kein eindeutiger Grenzwert für einen Anstieg des kindlichen Risikos direkt ableitbar war, hat die International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) in mehreren Konsensus-Konferenzen mittels statistischer Risikoberechnungen Grenzwerte festgesetzt. Dabei wurde eine Odds-Ratio von 1,75 für die primären HAPO-Endpunkte (Makrosomie, primäre Sectio, neonatale Hypoglykämie oder Hyperinsulinämie) als Grenzwert für den Gestationsdiabetes festgelegt. Die Grenzwerte nach einem 75-g-oGTT sind folglich 92-180-153 mg/dl. Ein einziger erhöhter Wert (nüchtern, nach 60 oder nach 120 Minuten) reicht aus, um die Diagnose zu stellen. Während die Umsetzung der neuen Grenzwerte in Österreich durch die Ähnlichkeit der Grenzwerte bei gleich bleibenden Testverfahren sehr einfach war, gestaltet sich gerade in den Ländern, in denen beispielsweise ein 100-g-OGTT oder ein 50-g-Vor-Screening in Risikogruppen durchgeführt wird, deutlich schwieriger. Häufig werden dabei Übergangslösungen empfohlen. Während die American Diabetes Association (ADA) die Klassifizierung und Therapie des Gestationsdiabetes gemäß IADPSG-Konsensus empfiehlt, orientiert sich Kanada an den HAPO-Kriterien, bei denen eine Odds-Ratio von 2 angenommen wird. Damit sinkt die generelle Häufigkeit von GDM von 16% (Odds-Ratio 1,75) auf 9%. Durch eine Subgruppenanalyse israelischer Teilnehmerinnen aus der HAPO-Studie zeigte sich bei diesen Teilnehmerinneren nur eine halb so große (8%) Diabetesrate verglichen am Gesamtkollektiv. Dies beruht darauf, dass die israelischen Studienteilnehmerinnen im Durchschnitt jünger und weniger übergewichtig waren als das übrige Studienkollektiv. In Israel wird deshalb überlegt, den diagnostischen oGTT nur bei jenen Frauen durchzuführen, die eine Nüchternplasmaglukose > 88 mg/dl und/oder einen BMI > 22 kg/m2 aufweisen.
Schlussendlich wurde in dieser Hauptsitzung berichtet, dass die WHO derzeit im Begriff ist, ihre Gestationsdiabetes-Kriterien zu überarbeiten. Diese Ergebnisse werden im Dezember am Kongress der International Diabetes Federation in Dubai präsentiert werden.
Lange diskutiert wurde in dieser Sitzung die Tatsache, dass die HAPO-Studie eine reine Observationsstudie war und bisher keine Interventionsstudien bei Patientinnen mit diesen Grenzwerten vorliegen, die beweisen, dass strikte Therapie bei diesen Frauen auch tatsächlich das Risiko minimieren kann. Allerdings ist die Bereitschaft für eine solche prospektiv-kontrollierte Interventionsstudie sowohl aus finanzieller Sicht, aber auch aus ethischen Gründen sehr gering. Aufgrund von kontrollierten randomisierten Studien mit ähnlichen Kriterien (z. B. ACHOIS Trial, A Multicenter Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational Diabetes) kann jedoch rückgeschlossen werden, dass Schwangere mit intensiver Behandlung nachweislich von der Intervention profitierten.

Diabetes-assoziierte fetale Fehlbildungen

Fetale Fehlbildungen stellen für den Arzt bei der Betreuung von Schwangeren mit Diabetes mellitus eine besondere Herausforderung dar. Dementsprechend war diesem Thema eine eigene Session gewidmet. Es ist bekannt, dass 50% der perinatalen Todesfälle bei Frauen mit präexistentem Diabetes durch fetale Fehlbildungen verursacht sind und diese meistens das kardiovaskuläre und das zentralnervöse System betreffen. So tritt ein Anenzephalus bzw. eine Spina bifida 13- bzw. 20-mal häufiger bei Frauen mit präexistentem Diabetes auf als bei stoffwechselgesunden Frauen. Das kaudale Regressionssyndrom ist mit einer Risikoerhöhung von mehr als dem 200-Fachen häufig mit einem mütterlichen Diabetes assoziiert. Herzfehlbildungen des Feten werden bei Frauen mit insulinabhängigem Diabetes in mehr als 6% der Fälle diagnostiziert. Eine gute Stoffwechseleinstellung, die schon vor dem Beginn der Schwangerschaft erreicht werden soll, kann das erhöhte Risiko in Bezug auf fetale Fehlbildungen dramatisch senken und beinahe auf das Niveau der allgemeinen Bevölkerung senken.
Ultraschall und MRT in der Fehlbildungs-Diagnostik: Nach Einführungsvorträgen zu diesem Thema wurden die Vor- und Nachteile des Ultraschalls und der Magnetresonanztomografie (MRT) in Bezug auf die Detektion von Fehlbildungen bei Schwangeren mit Diabetes skizziert. Ultraschall gilt aufgrund der Verfügbarkeit, des langjährigen klinischen Einsatzes und der daraus resultierenden guten Interpretierbarkeit von erhobenen Befunden und der ausgezeichneten Darstellung auch schnell bewegter Strukturen wie des Herzens als die Untersuchungsmodalität erster Wahl. Jedoch ist die MRT weniger beeinträchtigt durch die fetale Lage und durch die zunehmende Ossifikation der fetalen Knochen im Laufe der Schwangerschaft als der Ultraschall. Weiters scheint die MRT Vorteile bei der Beurteilung zerebraler Fehlbildungen, insbesondere von Gyrierungsstörungen und Kleinhirnfehlbildungen, zu haben. Als relativ neue Methode ist derzeit noch nicht abzusehen, was die neuen MRI-basierten Innovationen wie Traktografie, Perfusionsmessungen und Beurteilung der metabolischen Situation mittels Spektroskopie für die Diagnostik bringen werden; die vorläufigen Ergebnisse lassen jedoch einiges erwarten. In der anschließenden Podiumsdiskussion kam man letztendlich zu dem Schluss, dass, falls man die Möglichkeit einer hochqualitativen fetalen MRT-Beurteilung hat, diese zur weiteren Abklärung einer unklaren, im Ultraschall diagnostizierten fetalen Fehlbildung heranziehen soll.

Antidiabetische Therapie in der Schwangerschaft

Ein Highlight des Kongresses war die Session über neue wissenschaftliche Erkenntnisse verschiedener Therapiemodalitäten.
Orale Antidiabetika: Da mit oralen Antidiabetika wie Metformin in vielen Studien in der Schwangerschaft sehr gute Ergebnisse erzielt werden konnten, wird Metformin derzeit in einigen Ländern (wie beispielsweise in Teilen der USA und Australien) als orales Antidiabetikum in der Schwangerschaft angewendet. Es wurde darauf hingewiesen, dass dieses Medikament mit Vorsicht angewendet werden sollte, da wegen der Plazentagängigkeit Ergebnisse über Langzeitkomplikationen bei Kindern noch ausstehen. Studiendesigns einer Multicenterstudie über die Therapie von oralen Antidiabetika in Kombination mit Insulin bei Schwangeren mit Typ-2-Diabetes zur Einsparung von Insulin bzw. eventueller Verbesserung des Outcomes wurden vorgestellt; die Ergebnisse dieser Studie wird mit Spannung erwartet.
Basalinsulinanaloga vs. Intermediärinsulin: Erstmalig wurde in Salzburg auch eine randomisiert-kontrollierte Studie über die Anwendung des lang wirksamen Insulinanalogons Detemir im Vergleich zu Intermediärinsulin in der Schwangerschaft bei Typ-1-Diabetikerinnern präsentiert. In dieser Studie, in der auch österreichische Zentren wie die Medizinische Universität Wien teilgenommen haben, konnte gezeigt werden, dass beide Insuline gleich gut wirksam sind und keine signifikanten Unterschiede bei den Komplikationen aufgetretenen sind. Tendenziell fanden sich jedoch unter Detemir weniger LGA-Feten (Large for Gestational Age) und geringe Vorteile in der Stoffwechselkontrolle. Noch nicht ausgewertet sind Daten zur Plazentagängigkeit. Insgesamt muss auf die letzten Auswertungen und das Vorliegen der Publikation der Studienergebnisse gewartet werden, um hier klare Aussagen treffen zu können. Auch der deutlich höhere Preis des Analogons ist dabei zu berücksichtigen. Es muss darauf hingewiesen werden, dass diese Studie lediglich Frauen mit manifesten Typ-1-Diabetes durchgeführt wurde und diese Ergebnisse nicht auf Patientinnen mit GDM übertragen werden können. Ziel sollte sein, Patientinnen, die schon vor der Schwangerschaft mit einem Basalinsulinanalogon behandelt wurde, während der Schwangerschaft nicht umstellen zu müssen. Bei Gestationsdiabetes sind Langzeitinsulinanaloga derzeit kein Thema, da man mit Humaninsulinen üblicherweise gut zurecht kommt.

Gender-Unterschiede bei Diabetes

Ein interessantes Symposium war dem Thema Genderaspekte bei Diabetes gewidmet. In dieser Sitzung ging es vor allem um Gender-spezifische Zusammenhänge zwischen der fetalen Entwicklung und der Stoffwechselsituation nach der Geburt bis ins Erwachsenenalter. Unter anderem wurde berichtet, dass männliche Feten ein größeres Risiko für intrauterine und perinatale Mortalität und für spätere Komplikationen haben als weibliche und deshalb die Berücksichtigung von geschlechtsspezifischen Unterschieden im Mutterleib in der Geburtshilfe sinnvoll und notwendig sind.
Gender-Einfluss auf die fetale Programmierung: Neben der genetischen Prädisposition für Erkrankungen gibt es auch epigenetische Einflüsse und fetale Programmierung sowie Einflüsse durch Umweltfaktoren und Lebensstil, die für die Entwicklung von späteren Krankheiten wesentlich sind. Auch hier zeigen sich signifikante Unterschiede zwischen weiblichen und männlichen Nachkommen. So werden Söhne übergewichtiger Mütter als Erwachsene eher übergewichtig als Töchter. Auch erhöht die Makrosomie (LGA) eher bei männlichen und niedriges Geburtsgewicht (SGA) eher bei weiblichen Neugeborenen das Risiko, später an Typ-2-Diabetes zu erkranken. Diese Unterschiede, für die gegenwärtig vor allem epigenetische Faktoren und fetale Programmierung verantwortlich gemacht werden, setzen sich fort. Beispielsweise ist erhöhter Nüchternblutzucker als Marker für erhöhtes Diabetesrisiko bei Männern wichtiger als bei Frauen, bei denen das Diabetesrisiko relativ stärker mit gestörter Glukosetoleranz und erhöhten Harnsäurewerten korreliert.
Insgesamt bestätigte dieser Kongress, dass wir hier in Österreich durch unser generelles Screening und die daraus resultierende strenge Überwachung und Therapie im internationalen Vergleich an der Spitze stehen, um schon im Mutterleib das Risiko für Diabetes-bedingte Komplikationen bei unseren Kindern zu minimieren.