Methodische Optionen der Mammakarzinom-Chirurgie

Ziel der operativen Therapie des Brustkrebses ist die Erreichung der lokalen Kontrolle der Erkrankung. Neben diesem primären onkologischen Ziel wurden im Laufe der Zeit auch die zusätzlichen Ansprüche auf operative Therapie gestellt. Nicht nur onkologische Sicherheit, sondern auch ästhetisches Ergebnis und Verminderung der funktionellen Morbidität sind ins Zentrum des Interesses getreten.

Brusterhalt als Standard

Bis Mitte der 1980er-Jahre war die modifizierte radikale Mastektomie nach Patey die operative Therapie der Wahl bei der Patientinnen mit Brustkrebs. Diese Methode wurde durch die brusterhaltende Therapie gefolgt von Bestrahlung abgelöst. Die Arbeiten von Veronesi und Fisher zeigten, dass eine brusterhaltende Therapie gefolgt von Bestrahlung die gleiche onkologische Sicherheit wie eine Mastektomie bietet. In der NSABP-Studie wurden 2.163 Frauen mit Brustkrebs in drei verschiedene Armen randomisiert und erhielten entweder Mastektomie, Lumpektomie gefolgt von Bestrahlung oder alleinige Lumpektomie ohne Bestrahlung. Alle Patientinnen erhielten eine axilläre Dissektion. Die Resultate zeigten keinen signifikanten Unterschied in der Überlebensrate zwischen den drei Gruppen. Die Gruppe mit alleiniger Lumpektomie ohne Bestrahlung zeigte eine statistisch signifikant höhere Lokalrezidivrate, verglichen mit der Gruppe, die Lumpektomie mit Bestrahlung erhalten hatte. In der Studie von Veronesi wurden insgesamt 701 Patientinnen mit Brustkrebs randomisiert und erhielten entweder radikale Mastektomie oder brusterhaltende Therapie (Quadratektomie) gefolgt von Bestrahlung. Alle Patientinnen hatten eine axilläre Dissektion. Die Lokalrezidivrate war statistisch signifikant höher in der Gruppe der brusterhaltenden Therapie (30/352 vs. 8/339, p < 0,001), aber die Gesamtüberlebensrate nach 20 Jahren war in beiden Gruppen identisch. (erkrankungsspezifisches Mortalität 24,3 % vs. 26,1 %).
Die Resultate diesen Studien und die Erkenntnis, dass es sich um eine systemische und nicht um eine lokale Erkrankung handelt, führten weltweit zur Einführung der brusterhaltenden Therapie gefolgt von Bestrahlung als Standard.

Zielsetzungen: Wie erwähnt, ist das primäre Ziel die onkologische Sicherheit. Nach den EUSOMA-Richtlinien soll die Rate an Lokalrezidiven nicht mehr als 1–2 % pro Jahr und nicht mehr als 15 % nach 10 Jahren betragen. Weiters sollte die bildgebende Überwachung nach brusterhaltender Therapie möglich sein, das ästhetische Outcome berücksichtigt und die funktionelle Morbidität, wie Sensibilitätsstörungen, Narbenbildung etc., soweit wie möglich minimiert werden. Der große Schritt in der Richtung Verminderung der funktionellen Morbidität hat die Einführung der Sentinel-Node-Biopsie als Standardverfahren geleistet.

Beitrag der onkoplastischen Techniken

Das bessere ästhetische Outcome wurde durch die Einführung und Verbreitung der onkoplastischen Techniken ermöglicht. Der Bedarf für plastische Techniken in der Brustkrebschirurgie zeigt sich durch die Tatsache, dass ca. 30 % der Patientinnen, die brusterhaltend operiert sind, eine Deformität der Brust haben. Deformitäten sind generell dann zu sehen, wenn mehr als 20 % des Brustvolumens entfernt werden müssen, oder bei ungünstigen Tumorlokalisationen: medial, kranial und retroareolär. Die Kombination von Prinzipien der onkologischen und plastischen Chirurgie führt zu gutem ästhetischen Resultat unter Berücksichtigung der onkologischer Sicherheit.

Die grundlegende Prinzipien der Onkoplastik umfassen adäquate Planung der Haut- und Gewebeinzision, Remodelierung der glandulären Gewebe, Repositionierung des Nipple-Areola-Komplexes und Korrektur der Asymmetrie auf der kontralateralen Seite. Die operativen Optionen nach Brustkrebs zur Wiederherstellung der Symmetrie kann in drei Kategorien zusammengefasst werden: Redistribution der lokal verfügbaren Gewebe, um Volumendefekte zu minimieren, Volumenersatz durch lokales bzw. Ferngewebe und Techniken der Volumenreduktion. In einem großen Prozentsatz der Fälle ist eine Defektdeckung durch Lokalgewebe möglich, welches durch intramammäre Verschiebelappenplastiken in die Defektregion spannungsfrei rotiert wird: glanduläre Rotation, dermoglanduläre Rotation, „batwing flaps“ etc. Der Vorteil diesen Operationen besteht darin, dass keine zusätzliche Wundfläche und damit auch keine zusätzliche „Donor“-Morbidität entsteht.
Volumenersatz durch lokales oder Ferngewebe, wie z. B. Latissimus-dorsi-Lappen, TRAM, DIEP-Lappen etc., wird gewählt, wenn der Volumendefekt zu groß ist, um mit alleinigen Verschiebetechniken ein gutes ästhetisches Resultat zu erreichen.
Volumen- oder Brustreduktion bietet sich bei Patientinnen mit bestehender Ptose an. Dabei werden verschiedene Reduktionstechniken, abhängig von der Lage des Tumors, angewendet. Durch die Behebung der Ptose entsteht für die Patientinnen ein zusätzlicher Benefit.

Onkologische Sicherheit: Einen direkten Vergleich zwischen verschiedenen brusterhaltenden und onkoplastischen Techniken in Bezug auf onkologische Parameter gibt es nicht. Eine Standardisierung des chirurgischen Verfahrens ist aufgrund der Individualität der Patientinnen und Brustformen, Variabilität der Biologie des Tumors und Vielfältigkeit an verfügbaren Operationstechniken schwer möglich. Die onkologischen Prinzipien, wie die Einhaltung adäquater Resektionsränder, Ausschluss von Multizentrizität und Multifokalität müssen gewährleistet sein.

Die bildgebende Überwachung nach onkoplastischen Operationen kann erschwert sein. Durch die im Zusammenhang mit Gewebeverschiebungen und Volumenersatz entstandene Fibrose, Fettgewebsnekrose, parenchymale Kalzifikationen sind manchmal schwer von einem Rezidiv zu unterscheiden. Die Resultate können sich durch die Jahre ändern, besonders durch Spätfolgen der Bestrahlung. Über diesen Risiken soll die Patientin aufgeklärt werden.

Mastektomie

Trotz aller Fortschritte ist bei ca. 30 % der Patientinnen eine Gesamtbrustgewebeentfernung notwendig. Auch dieses Verfahren wurde im Wandel der Zeit einige Male modifiziert. Eine radikale Mastektomie nach Halsted wurde durch die modifizierte radikale Mastektomie nach Patey ersetzt. Eine hautsparende Mastektomie (SSM) unter Belassung bzw. Entfernung des Mammillen-Areola-Komplexes wurde in den letzten Jahren zunehmend häufiger durchgeführt. Eine SSM ist besonders dann sinnvoll, wenn eine Sofortrekonstruktion mittels Lappenersatz oder Implantat geplant ist. Eine vergleichbare onkologische Sicherheit zwischen SSM und Mastektomie (MRM) ist dann gegeben, wenn das gesamte Brustdrüsengewebe entfernt ist. Das ist nur bei Präparation der Cooper-Faszie und entsprechend dünner Hautlappen und Entfernung der Nipple-Areola-Komplexes möglich. Die Rezidivrate unterscheidet sich nicht von MRM und beträgt zwischen 2–7 %. Dazu muss erwähnt werden, dass derzeit nur eine begrenzte Beobachtungszeit zur Verfügung steht.

NACHSATZ: Welche Technik angewendet sein soll, kann nur nach genauer Aufklärung der Patientin über Vorteile und Nachteile einzelnen Techniken im Gespräch mit dem Operateur entschieden werden.