Parenchymsparende Resektionen

In den Stadien I (T1,T2; N0) und II (T1,T2; N1) stellt die Lobektomie, die Entfernung eines Lungenlappens, nach wie vor den Goldstandard der Therapie dar^{1, 2}. Die Methode lässt in den Frühstadien 5-Jahres-Überlebensraten von 60 bis 75 % erwarten. Bei Tumorbefall bronchialer oder vaskulärer Strukturen in Höhe von Lappenaufzweigungen bzw. zentral im Hauptbronchus oder in der A. pulmonalis sind „klassische“ Lobektomien allerdings nicht möglich. Durch broncho- und angioplastische Verfahren unter Exzision der tumortragenden Strukturen en bloc mit dem tumortragenden Lappen, durch bronchiale bzw. vaskuläre Reanastomosierung bzw. durch vaskuläre Interponate kann in vielen dieser Fälle das Resektionsausmaß auf Lappen­ebene beschränkt werden. Pneumonektomien, die zu schwerer funktioneller Beeinträchtigung mit langfristiger kardiorespiratorischer Morbidität und assoziierter Sterblichkeit führen, werden so vermieden. Aus funktioneller Sicht sind broncho-angioplastische Verfahren der Pneumonektomie eindeutig überlegen, weil das reanastomosierte Gebiet als Atemoberfläche und Strombahn zur Verfügung steht. Onkologisch sind die broncho-angioplastischen Methoden bei korrekter Indikationsstellung mit Resektionsrändern im Gesunden gleichwertig zur Pneumonektomie zu sehen, wobei der nodale Status prognosebestimmend bleibt^{3, 4}. Vor allem ältere Patienten profitieren aufgrund der besseren funktionellen Situation nach parenchymerhaltenden Resektionen und weisen eine höhere Überlebensrate als nach Pneumonektomie auf5.

„Limited Resection“: Keil- und Segmentresektion

Wenn die funktionelle Reserve für eine Lobektomie nicht ausreicht, werden „Limited Resections“ in Form von weit im Gesunden geführten Keilresektionen des tumortragenden Areals oder von anatomischen Segmentresektionen durchgeführt. Die Keilresektion ist in video-assistierter Thorakoskopietechnik (VATS-Technik) grundsätzlich eine sehr schonende, rasch durchzuführende Methode der Tumorentfernung ohne wesentlichen Verlust von Lungenparenchym. Das Verfahren ist auf Tumoren begrenzt, die an der Lungenperipherie liegen und eine Größe von rund 3 cm nicht überschreiten. Aus Gründen der Radikalität ist jedoch die technisch aufwändigere, anatomische Segmentresektion vorzuziehen, bei der das tumortragende pulmonale Segment – üblicherweise über Mini-Thorakotomie – entlang seiner Grenzen auspräpariert wird⁶. Da die lokoregionäre Ausbreitung entlang der Lymphbahnen, die ebenfalls den Segmentgrenzen folgen, stattfindet, sind die Raten an lokoregionären Rezidiven geringer als nach extraanatomischer Keilresektion. Vor allem Patienten mit peripheren Tumoren unter einem Durchmesser von 2 cm profitieren von der Methode⁷. Aus onkologischer Sicht sind jedoch beide Verfahren der Lobektomie unterlegen. Seit mehr als 25 Jahren belegen verschiedenste Studien die hohen Rezidivraten nach sublobärer Resektion. Nach Keilresektion wurde bereits 1995 eine im Vergleich zur Lobektomie bis zu 75 % erhöhte Rate an lokoregionären Rezidive beobachtet. Chang, der 10.000 Patienten retrospektiv untersuchte, fand nach Subsegmentresektionen eine 5-Jah­res-­Überlebensrate von 44 % im Vergleich zu 61 % bei stadiengleichen lobek­t­o­mier­ten Patienten⁶. In letzter Zeit gibt es ­daher Versuche, durch additive lokale ­Brachytherapieverfahren die Re­zidivrate zu vermindern⁸.
Aufgrund der Resultate gilt derzeit, dass die „Limited Resection“ den Patienten vorbehalten bleiben muss, die eine Lappenresektion funktionell nicht tolerieren würden.
Durch die steigende Lebenserwartung werden immer mehr betagte Patienten mit Bronchialkarzinom reseziert.
Die postoperativen 5-Jahres-Überlebensraten von Patienten im Alter über 80 Jahre betrugen in verschiedenen Studien zwischen 40 und 60 %, wobei gerade in diesem Kollektiv ein hoher Anteil an „Limi­ted Resections“ durchgeführt wurde^{9, 10}. Bemerkenswerterweise beeinflusste die Durchführung bzw. das Nichtdurchführen einer Lymphadenektomie die Langzeitprognose in diesem Kollektiv nicht, andererseits war die Lymphadenektomie mit einer höheren perioperativen Komplikationsrate verbunden⁹.
Der prognostische Wert der systematischen mediastinalen Lymphadenektomie ist beim Bronchialkarzinom nicht völlig geklärt. Allerdings ist derzeit ohne histologische Sicherung kein exaktes nodales Staging möglich^{11, 12}, weshalb in Hinblick auf postoperative Therapiemodalitäten im Zweifelsfall zumindest ein Sampling erfolgen sollte.