Psychoonkologie in der onkologischen Rehabilitation

Die Rehabilitation entwickelte sich in den letzten Jahren zu einem Bestandteil der onkologischen Therapie. Den Einfluss einer stationären onkologischen Rehabilitationsbehandlung auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität und psychische Belastung zeigt die Studie von Nickels et al.1 (2017): Zu Beginn der Rehabilitationsbehandlung gaben hier etwa 27 % der 939 einbezogenen Patienten eine auffällige psychische Belastung an. Die Verlaufsergebnisse zeigten eine klinisch bedeutsame Verbesserung in beinahe allen erfassten Lebensqualitätsdomänen sowie eine klinisch bedeutsame Reduktion der psychischen Belastung. Die Patienten profitierten am stärksten hinsichtlich des emotionalen Funktionsniveaus (d = 0,8), der Fatigue (d = 0,7) sowie des sozialen Funktionsniveaus (d = 0,6).
Folgendes Fallbeispiel eines 3-wöchigen stationären Aufenthaltes soll die oben gezeigten Einflüsse und Wirkfaktoren psychoonkologischen Arbeitens in der onkologischen Rehabilitation praxisnahe verdeutlichen:

Anamnese

Unsere Patientin ist 48 Jahre alt, verheiratet, hat keine Kinder und ist als Angestellte tätig. Die Familienanamnese erscheint unauffällig.

Somatischer Befund

Nach Atemnot und einem auffälligen Lungenröntgen wurde ein Pleuramesotheliom diagnostiziert. Nach einer neoadjuvanten Radiochemotherapie konnte ein Lungenflügel inkl. Pleura und anliegendem Perikard entfernt werden. Adjuvant wurde eine weitere Chemotherapie angeschlossen, diese endete kurz vor Beginn der stationären onkologischen Rehabilitation. Hauptsymptome waren für die Patientin Schmerzen (behandelt mit oralem Opioid) im OP-Bereich, Nausea und Lumbalgie.

Psychischer Befund

Frau A. zeigte sich im Rahmen des Erstgesprächs wach, bewusstseinsklar und zu Raum, Zeit und Ort orientiert, Mimik und Gestik kongruent, sprachlich ergaben sich keine Auffälligkeiten. Affizierbarkeit war grundsätzlich in beiden Skalenbereichen gegeben. Im Affekt erschien sie leicht abgeflacht und gedrückt bei unauffälligem Antrieb und Psychomotorik. Frau A. selbst beschreibt eine psychische Belastung, die sich durch gedrückte Stimmung und Motivationslosigkeit zeige.

Angaben zur klinisch-psychologischen Behandlung

Folgende Screeningverfahren wurden zur Abklärung der aktuellen psychischen und physischen Belastung eingesetzt2: Distress Thermometer3, die Hospital Anxiety and Depression Scale4 sowie der EuroQol-Fragebogen inkl. Visuelle Analogskala5. Zusätzlich wurden Anamnese und Exploration nach ICD-10-Checkliste6 durchgeführt. Frau A. zeigte neben erhöhten Werten auf den Dimensionen Angst und Depression (HADS) auch eine erhöhte psychosoziale Belastung (Distress Thermometer).

Behandlungsziele

Frau A. gab an, in erster Linie aufgrund ihrer körperlichen Beschwerden an der 3-wöchigen onkologischen Rehabilitation teilzunehmen. Um die Motivation einer psychologischen Behandlung zu erhöhen und möglichen Widerstand zu vermindern, wurden die Ziele der Behandlung gemeinsam mit Frau A. formuliert7. In Anlehnung an die körperlich definierten Ziele (Wunsch nach Schmerzreduktion und Steigerung von Ausdauer und Kraft) wurde im psychologischen Erstgespräch das Ziel adäquater/alternativer Umgang mit wahrgenommenen Schmerzen festgelegt. Weiter gibt Frau A. an, unter einer hohen Rezidiv-Angst zu leiden. Davon ausgehend wurden Möglichkeiten und Interventionen zur Angstbewältigung mit der Patientin vereinbart. Frau A. wolle in den nächsten Wochen gerne zur Ruhe kommen und neue Kräfte mobilisieren. Mit den beiden übergeordneten Zielen einhergehend wurden die Zusatzziele Stressreduktion, Entspannung und Ressourcenstärkung mit aufgenommen.

Behandlungsplan und -verlauf

Neben den psychologischen Einzelgesprächen nahm Frau A. an Entspannungs- und psychoedukativen Gruppen zum Thema Umgang mit Angst und Stressreduktion teil. Einbezogene Berufsgruppen waren, neben dem klinisch-psychologischen Team, Ärzte, Physio-, Ergo- und Sporttherapeuten.

Behandlungsergebnisse

Umgang mit Erkrankung und Angst: Die Krankheitsverarbeitung stellt für Betroffene in allen Phasen eine hohe Anforderung in den Bereichen Verarbeitung, Bewältigung und Anpassung an die veränderten Rahmenbedingungen dar. Vor allem das subjektive Krankheitserleben und dessen kognitive Bewertung haben eine zentrale Bedeutung. Es wurde demnach gemeinsam mit Frau A. daran gearbeitet, die Krankheitsbewältigung als einen kontinuierlichen Prozess der Auseinandersetzung mit der Erkrankung, deren Folgen und Belastungen zu verstehen8, diese zu bewältigen und sich anpassen zu können.Hier waren es v. a. Maßnahmen zur Gesundheitsförderung (Sport, medizinische Untersuchungen, Information über die Erkrankung und deren Verlauf), welche Frau A. für sich gewinnen konnte. Zum Umgang mit der Erkrankung und der begleitenden Angst wurde psychoedukativ mit ihr erarbeitet, dass Ängste als normale Reaktion auf eine bedrohliche Erkrankung gesehen werden können9. Diesen Ängsten einen Raum zu geben und sie zu benennen, zeigte bei Frau A. einen entlastenden Effekt. Gegen Grübeln und Angstgedanken zeigten hier v. a. Gedankenstopp-Übungen ihre Wirksamkeit. Die Patientin selbst berichtete durch mehrfaches Üben zwischen den Sitzungen von guten Fortschritten.

Schmerzpsychologische Behandlung und Ressourcenstärkung: Nach psychologischen Schmerztheorien kann eine depressive Grundstimmung als Einflussfaktor auf die erlebte Schmerzwahrnehmung gelten. Und: Patienten mit chronischen Schmerzen neigen des Weiteren öfter zu körperlichen Anspannungen10. Dahingehend wurde mit Frau A. an den Zielen Entlastung, Aufbau positiver Aktivitäten und Entspannung gearbeitet.
Mit dem Fokus auf schmerzfreie Stellen und Zeiten konnte Frau A. den Gedanken der erlebten Gegenpole von entweder „nur Schmerz“ oder „kein Schmerz“ Schritt für Schritt ablegen11. Als erlebte Unterstützung gab sie an, dass ihr die gemeinsam erarbeiteten Interventionen (Body Scan12, Atemtechniken10) sehr geholfen hätten. Auch der Fokus auf positive Aktivitäten konnte im Verlauf der Behandlung gut erarbeitet werden. Unserem Gast war es möglich, die Schmerzen zu akzeptieren und gleichzeitig das Wohlbefinden zu steigern, um mit diesen besser umgehen zu können. Gemeinsam konnte eine Vielzahl an möglichen Ressourcen erarbeitet werden, um so das eigene Wohlbefinden in weiterer Folge konstant zu fördern und steigern. Frau A. berichtete, dass sich mit der gesteigerten Selbstfürsorge sowohl ihr psychisches Befinden als auch das aktuelle Schmerzempfinden verbesserten.

Abschließende Diskussion

Insgesamt konnte sich Frau A. gut auf die Gespräche und die gemeinsam erarbeiteten Interventionen einlassen. Dadurch war es möglich, mit Beendigung der Rehabilitation eine positive Entwicklung hinsichtlich ihrer Symptomatik von Depression und Angst zu beobachten. Frau A. konnte durch die gelernte Akzeptanz ihrer Schmerzen und der Ressourcenorientierung die meiste Zeit des Tages ohne starke Schmerzwahrnehmung verbringen. Auch im Umgang mit ihrer Erkrankung zeigte sich eine adäquate Einstellung zur Erkrankung selbst und den damit einhergehenden Ängsten. Insgesamt beschrieb Frau A. wieder deutlich mehr Freude an angenehmen Aktivitäten und ein damit einhergehendes gesteigertes Wohlbefinden. Auf dem erneut vorgegebenen Distress Thermometer3 bewertete Frau A. ihre aktuelle Belastung mit einem Skalenwert von 3 (zu Beginn der Reha lag der Wert bei 8). Dies verdeutlicht den Rückgang der Symptomatik und die Entlastung, die bei Frau A. durch die intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit erzielt werden konnte.

Fazit

Die Psychoonkologie kann im Rahmen der onkologischen Rehabilitation einen wertvollen Beitrag leisten. Als Wirkfaktoren lassen sich u. a. die gemeinsame Zielformulierung, psychoedukative Gruppen sowie Entspannungstechniken nennen. Im Sinne der Krankheitsverarbeitung hilft es, diese als einen kontinuierlichen Prozess der Auseinandersetzung mit der Erkrankung, deren Folgen und Belastungen zu verstehen. Durch Psychoedukation sowie gezielte psychoonkologische Interventionen kann ein adäquater Umgang mit Ängsten im Zusammenhang mit der Erkrankung erarbeitet werden. Ressourcenorientiertes Arbeiten kann sowohl das subjektive Wohlbefinden steigern als auch die erlebte Schmerzwahrnehmung senken.

AutorIn: Mag. Manuela Hos, Bakk. phil.

Klinische Psychologin Leitung Abteilung Psychologie Onkologisches Rehabilitationszentrum „Der Sonnberghof“ Universitätsklinik für Frauenheilkunde – AKH Wien, Klinische Abteilung für Allgemeine Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie


AutorIn: Mag. Alain Nickels

Klinischer und Gesundheitspsychologe, Psychoonkologe Leiter des Bereichs Psychoonkologie & Psychologie Onkologisches Rehabilitationszentrum St. Veit im Pongau


1 Nickels, A., Riedl, D., Giesinger, J.M., Wintner, L.M., Loth, F.L., Rumpold, G., Holzner, B., Licht, T. (2017). Der Einfluss einer stationären onkologischen Rehabilitationsbehandlung auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität und psychische Belastung – Ergebnisse einer Beobachtungsstudie. Poster auf dem 3. Interdisziplinärer Kongress „Quality of Cancer Care“ (QoCC) der Deutschen Krebsgesellschaft, Berlin
2 Herschbach, P. & Weis J. (2008). Screeningverfahren in der Psychoonkologie. Testinstrumente zur Identifikation betreuungsbedürftiger KrebsPatientInnen. Eine Empfehlung der PSO für die psychoonkologische Behandlungspraxis. Berlin: Deutsche Krebsgesellschaft E.V.
3 Mehnert, A., Müller, D., Lehmann C. & Koch, U. (2006). Die deutsche Version des NCCN Distress-Thermometers – Empirische Prüfung eines Screening-Instruments zur Erfassung psychosozialer Belastung bei KrebsPatientInnen. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 54(3), 213-223
4 Herrmann, Ch., Buss, U. & Snaith, R.P. (1995). HADS-D – Hospital Anxiety and Depression Scale – Deutsche Version: Ein Fragebogen zur Erfassung von Angst und Depressivität in der somatischen Medizin. Bern: Huber
5 EuroQol Group (1990). EuroQol – a new facility for the measurement of health related quality of life. Health Policy 16(3): 199-208
6 Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M.H. (Hrsg.) (2015). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. 10. überarbeitete Auflage. Bern: Hogrefe
7 Isebaert, L. (2005). Kurzzeittherapie – ein praktisches Handbuch. Die gesundheitsorientiert kognitive Therapie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG
8 Weis, J., Heckl, U., Brocai, D. & Seuthe-Witz, S. (2006). Psychoedukation mit KrebsPatientInnen. Therapiemanual für eine strukturierte Gruppenintervention. Stuttgart: Schattauer
9 Sohlmann, S. & Dadak, C. (2011). Frauen & Krebs. Hilfe für Betroffene und Angehörige. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag
10 Harms, H. (2009). Psychologische Schmerzbewältigung. Ein pragmatisches Konzept für die Gruppenarbeit. München: Reinhardt Verlag
11 Specht-Tomann, M. & Sander-Kiesling, A. (2007). Schmerz. Ganzheitliche Wege zu mehr Lebensqualität. Düsseldorf: Patmos Verlag
12 Kabat-Zinn, J. (2004). Achtsamkeitsbasierte Interventionen im Kontext: Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft. In: T. Heidenreich & J. Michalak (Hrsg.), Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie. Ein Handbuch. (S. 103-138). Tübingen: dgvt-Verlag

SO 05|2020

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Matthias Preusser, Univ.-Prof. Dr. Markus Raderer
Publikationsdatum: 2020-09-24