Therapie des medullären Schilddrüsenkarzinoms: Chirurgie und mehr

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (MTC) macht 5–10 % der Schilddrüsenkarzinome aus. Die Tumore gehen von den C-Zellen aus, was auch die Calcitoninproduktion erklärt. Das Calcitonin ist ein hochspezifischer Tumormarker, der eine sehr sensitive und spezifische Früherkennung ermöglicht¹. Es handelt sich um ein Peptidhormon aus 32 Amino­säuren. Die Früherkennung des MTC verbessert die Prognose dramatisch und in Kombination mit konsequenter Chirurgie können bis 78 % der Patienten geheilt werden. Es ist also indiziert, bei jeder Erstuntersuchung eines kalten Schilddrüsenknotens den Serumcal­citoninwert zu bestimmen. Bei Vorliegen eines Normalwertes ist ein MTC mit ­sehr hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Sind die Werte stark erhöht, ist ein MTC gesichert, bei Werten im Graubereich (siehe unten) ist eine Calcitoninstimulation durchzuführen, denn hiermit kann man am ehesten zwischen einer C-Zell-Hyperplasie und einem MTC unterscheiden. Bei erhöhtem Calcitoninwert ist auf eine Feinnadelpunktion zu verzichten, da diese die intraoperative Bestimmung einer desmoplastischen Stromareaktion (siehe unten), die für die Festlegung der Operationsausdehnung wichtig ist, unmöglich macht. Die Sensitivität und Spezifität der Calcitoninbestimmung für das MTC ist höher als die der Feinnadelbiopsie. Da Pentagastrin seit einigen Jahren nicht mehr verfügbar ist, wird das Calcitonin nun nur noch mit Calcium stimuliert. Genaue Datenan­a­lysen haben einen deutlichen Unterschied der Grenzwerte zwischen den Ge­schlechtern ergeben. So ist bei Männern erst ab einem basalen Calcitoninwert von 43 pg/ml ein MTC sicher anzunehmen, im Graubereich zwischen 8 und 43 pg/ml ist ein MTC nur bei etwa 40 % der Patienten zu erwarten. Bei Frauen liegt dieser Grenzwert mit 24 pg/ml deutlich niedriger. Im Graubereich hilft der Calzium-stimulierte Calcitoninwert bei der Einschätzung der MTC-Wahrscheinlichkeit weiter² (siehe Tab. 1 und 2). Bei MTCs mit besonders hohen Calcitoninwerten kann ein F-DOPA-PET-CT durchgeführt werden, um eventuelle Fernmetastasen zu zeigen oder auszuschließen.

Hereditäre und sporadische Formen: Es wird zwischen einer erblichen (ca. 20 %) und einer sporadischen Form des MTC unterschieden. Die notwendige Unterscheidung kann nur durch einen Gentest sicher erfolgen. Dieser ist von hoher Wichtigkeit, um potentiell betroffene ­Familienmitglieder rechtzeitig zu erkennen und in einem Frühstadium oder sogar prophylaktisch operieren zu können. Auch für den betroffenen Patienten selbst ist das Wissen um eine erbliche Form von entscheidender Bedeutung, muss er doch auch hinsichtlich einer möglichen Manifestation eines Phäochromozytoms oder eines primären Hyperparathyreoidismus lebenslänglich kontrolliert ­werden. Wird ein Patient operiert, bevor der ­Gentest durchgeführt wurde, ist zu­mindest der präoperative biochemische Ausschluss eines Phäochromozytoms und eines Hyperparathyreoidismus zu fordern.

Therapie

Da das MTC von neuroendokrinen Zellen abstammt, ist eine Radiojodtherapie nicht möglich, die Zellen lagern kein Jod ein. Die einzige kurative Therapie ist somit die Chirurgie. Aus diesem Grund wurde beim MTC immer eine sehr ausgedehnte und gründliche Operation empfohlen. Ein differenzierteres Vor­gehen ist erst in den letzten Jahren möglich geworden.

Chirurgisches Vorgehen beim MTC

Es ist immer eine komplette Entfernung der Schilddrüse notwendig, da ein multifokales Auftreten des Tumors häufig ist, bei hereditären Formen fast regelhaft, aber auch bei sporadischen Patienten in bis zu 19 % der Fälle. Grundsätzlich wird von uns eine zentrale und funk­tionelle laterale Lymphknotendissektion beidseits empfohlen, da gerade die Patienten mit einem geringen, im Ultraschall nicht sichtbaren Lymphknotenbefall potentiell chirurgisch heilbar sind. Bei ausgedehntem Lymphknotenbefall ist eine biochemische Heilung, also ein post­-o­perativ (auch stimuliert) nicht mess­bares Calcitonin kaum zu erzielen. Bei diesen Patienten sollte der Fokus eine lokale ­Tumorkontrolle zur Vermeidung von lokalen Problemen sein, dies wird am ehesten auch durch eine komplette Thyreoidek­tomie mit sorgfältiger beidseitiger zentraler und lateraler Halsdissektion erreicht.

Ausnahmen:

• Patienten mit einem basalen Calcitonin < 22 pg/ml haben so selten LK-Metastasen, dass eine Lymphknotendissektion im lateralen Hals beim Ersteingriff nicht erforderlich ist. Sollte das Calcitonin 6 Wochen postoperativ basal oder stimuliert noch messbar sein, kann dieser Eingriff in gleicher Qualität im Rahmen einer zweiten Operation nachgeholt werden. Dies betrifft ungefähr 25 % der Patienten.
• Patienten ohne desmoplastische Stromareaktion (DSR): Diese Tumor­eigenschaft lässt sich leicht anhand einer HE-Färbung im Schnellschnitt nachweisen. Alle Patienten ohne ­DSR haben ausnahmslos nie LK-Meta­stasen, womit auch auf eine Halsdissektion verzichtet werden kann.  Dies betrifft ungefähr 27 % der Patienten.

Da die beiden Gruppen sich überschneiden, kann man, wenn man beide Aus­nahmen berücksichtigt, bei etwa ­­35 % der Patienten die ausgedehnte Halsdissektion vermeiden. Die zentrale Halsdissektion ist technisch einfacher, wenn die Schilddrüse noch in situ ist und die Trachea durch Zug an der Schilddrüse mit dem Lymphknotenkompartment nach ventral leicht verdreht werden kann. Auch ist diese Operation in einem Zweiteingriff aufgrund der Vernarbung deutlich aufwendiger und mit einer er­höhten Morbidität verbunden, weswegen in unseren Händen die zentrale Hals­dissektion immer vor der Entnahme der Schilddrüse und damit auch vor einer Desmoplasiediagnostik durchgeführt wird.

Andere Therapieoptionen

Bei einem inoperablen oder persistierend symptomatischen MTC lassen sich bei einigen Patienten mithilfe von Tyrosinkinaseinhibitoren lange stabile Phasen und auch deutliche Tumorregressionen erzielen, Heilungen wurden noch keine beobachtet.

Resümee

Kein Schilddrüseneingriff ohne vorherige Calcitoninbestimmung. Exakte Abklärung des MTC-Patienten mit Ausschluss einer entsprechenden Erbanlage bzw. eines Phäochromozytoms und eines primären Hyperparathyreoidismus. Sorgfältige Opera­tionsplanung (ausreichendes Zeitfenster) bei Verdacht auf MTC.