Ambulante sozialpsychiatrische Versorgung

Gesundheitsbelastung durch psychische Erkrankungen

Die Häufigkeit psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung wurde in den letzten Jahren in mehreren epidemiologischen Studien untersucht und es liegen inzwischen auch internationale Vergleiche vor. Eine Metaanalyse von 24 nationalen und 3 internationalen europäischen Bevölkerungsstudien¹ kam zu dem Ergebnis, dass ein Drittel der Bevölkerung (80 Millionen Menschen in der EU) im Alter von 18 bis 65 Jahren in den vergangenen 12 Monaten von mindestens einer psychischen Störung betroffen war. Neben Angststörungen (insgesamt 12 %) waren affektive Störungen (9 %), somatoforme Störungen (11 %) und Substanzstörungen (3 %) die häufigsten Diagnoseformen.

Die enorme Gesundheitsbelastung durch psychische Erkrankungen wird weiters durch das „Global Burden of Disease Project“ der Weltgesundheitsorganisation² deutlich. Demnach stehen psychische Störungen an der Spitze krankheitsbedingter Beeinträchtigungen – gemessen in „verlorenen Lebensjahren“ („Disability Adjusted Life Years“, DALY). Die unipolare Depression ist in Europa die häufigste Ursache, gefolgt von Demenzen (3. Platz) und Substanzstörungen (5. Platz). Zusätzlich haben psychische Erkrankungen einen sehr hohen Chronifizierungsgrad („Years Lived with Disability“, YLD). Auch hier steht die unipolare Depression an erster Stelle der chronischen Erkrankungen in Europa. Weitere Indikatoren der Gesundheits – belastung durch psychische Störungen liefern Daten zur Erwerbsunfähigkeit und Frühberentung. Zwischen 1994 und 2010 sind in Österreich psychische Erkrankungen die einzige Diagnosegruppe mit einem absoluten Zuwachs an Krankenstandstagen und derzeit die häufigste Ursache (2008: 33,9 %) für Invaliditätspensionen³.

Historische Ausgangslage

Ab der Mitte des vorigen Jahrhunderts wurden in allen europäischen Ländern sozial- und gemeindepsychiatrische Reformen eingeleitet. Hauptursachen für diese Entwicklungen waren Erkenntnisse aus sozialwissenschaftlichen und epidemiologischen Untersuchungen, die Zusammenhänge zwischen Lebensraum, Kultur und psychischer Erkrankung nachwiesen^4–6 und ein Paradigmenwandel in der Behandlung durch die vermehrte Anwendung soziotherapeutischer, rehabilitativer Methoden, psychologischer Behandlungen sowie durch die Entdeckung der Psychopharmaka.

Zudem wurde die soziale Situation psychisch kranker Menschen in den damals überfüllten Heil- und Pflegeanstalten oder „Asylen“ empirisch erforscht⁷, vielfach einer breiteren Öffentlichkeit bekannt und auch gesellschaftlich zunehmend als inhuman angesehen. Gesundheitspolitische Maßnahmen und Gesetze bildeten schließlich die Basis für Reformen und schrittweise Veränderungen der psychiatrischen Versorgungssysteme.

Die erste Phase dieser psychiatrischen Reformprozesse war vorrangig durch Bestrebungen gekennzeichnet, die hohen Aufnahme- und Bettenzahlen der damaligen psychiatrischen Großkrankenhäuser zu verringern. Patienten, die zumeist über viele Jahre aufgenommen waren, wurden entlassen und die Krankenhäuser verkleinert. Diese Deinstitutionalisierung und Enthospitalisierung wird bis heute in unterschiedlichem Ausmaß von einem Aufbau und Ausbau ambulanter, komplementärer und rehabilitativer Angebote begleitet.

Balance zwischen ambulanter und stationärer Versorgung

Die Versorgungsplanung und die Veränderung psychiatrischer Versorgungssysteme sind umfangreiche, längerfristige und dynamische Prozesse, die durch Begleitforschung evaluiert werden müssen. So zeigte sich in mehreren Ländern, dass die Bettenreduktion in psychiatrischen Krankenhäusern, bei gleichzeitig fehlendem oder nicht ausreichendem Aufbau neuer kommunaler psychiatrischer Einrichtungen dazu führte, dass der Behandlungsbedarf für neue chronisch psychisch Kranke nicht ausreichend erfüllt werden konnte⁸, in mehreren Ländern die Plätze in betreuten Wohnformen, in der Forensik und die Gefängnispopulation deutlich zunahmen⁹ oder Fehlplatzierungen in somatischen Abteilungen erfolgten¹⁰.

Ob und in welchem Ausmaß psychiatrische Versorgungssysteme verändert werden können, hängt auch von regionalen Gegebenheiten (z. B. Stadt, Land), gesundheitspolitischen Entscheidungen, rechtlichen Rahmenbedingungen, finanzielle Ressourcen etc. ab. Die Planung zur Verbesserung der psychiatrischen Versorgung soll sich jedoch weniger an Ideologien orientieren, sondern systematisch und umfassend sein und sich durch Evidenz, Erfahrung und Ethik^{11, 12, 13} leiten lassen.

Im Aktionsplan der europäischen Erklärung zur psychischen Gesundheit (EUWH0 2005) wird unter anderem festgelegt, Menschen mit schweren psychischen Gesundheitsproblemen durch spezialisierte gemeindenahe Dienste zu versorgen und im Lebensumfeld Krisenintervention sowie Psychotherapie, medikamentöse Behandlung und rehabilitative Maßnahmen anzubieten bzw. entsprechende Angebote weiterzuentwickeln.

Diese Versorgungskomponenten sollten in einer definierten Versorgungsregion flächendeckend zur spezialisierten psychiatrischen Behandlung und Betreuung von Menschen mit psychischen Erkrankungen zu Verfügung stehen. Nach bisherigen Erfahrungen kann in diesem „integrierten psychiatrischen Versorgungssystem“ die effektivste und umfassendste Behandlung, insbesondere für schwer psychisch kranke Menschen, erzielt werden, wenn alle Leistungen der ambulanten, teilstationären und stationären Behandlungs- und Betreuungsangebote von Patienten flexibel und unbürokratisch genutzt werden können und für alle psychiatrisch-psychosozialen Einrichtungen eine Versorgungsverpflichtung besteht.

Neuere Untersuchungen deuten zudem darauf hin, dass durch eine einheitliche Finanzierung dieses Systems (regionales Psychiatriebudget) dem im Krankheitsverlauf jeweils erforderlichen Behandlungsbedarf besser entsprochen werden kann, ohne dass es zu einer Kosten -erhöhung kommen muss¹⁴.

Ambulante sozialpsychiatrische Dienste und Einrichtungen

In der ambulanten psychiatrischen Versorgung haben sich für die Behandlung von Menschen mit schweren und/oder länger dauernden psychischen Erkrankungen teambasierte Ansätze mit teil – weise unterschiedlichen Schwerpunktsetzungen etabliert. Abhängig von der historischen Entwicklung und von jeweils übernommenen Hauptaufgaben finden sich in der Literatur unterschiedliche Bezeichnungen. In englischsprachigen Ländern sind „Assertive Community Treatment“ (ACT), „Home Treatment“ oder „Community Mental Health Teams“ (CMHT) verbreitet. In diesen Einrichtungen arbeiten Teams aus Psychiatern, Psychologen, Fachpflegern und Sozialarbeitern. Sie sind in geographisch de – finierten Regionen tätig und behandeln und unterstützen Patienten im Krisenfall akut vor Ort und/oder langfristig im Lebensumfeld des Patienten. Zusätzlich gibt es „Casemanager“, die eine bestimmte Anzahl von Patienten betreuen, indem sie für diese die unterschiedlichen Hilfsangebote in Abhängigkeit vom medizinischen und psychosozialen Behandlungsbedarf koordinieren. Im deutschsprachigen Raum haben sich für die ambulante Behandlung psychisch schwer Erkrankter sogenannte sozialpsychiatrische oder psychosoziale Dienste, psychiatrische Ambulanzen und Tageskliniken durchgesetzt.

In allen genannten Einrichtungen sind multiprofessionelle Fachteams tätig, die Arbeit erfolgt gemeindebasiert, oftmals in geografisch definierten Versorgungsregionen und umfasst Beratung, Behandlung, Krisenintervention, die Betreuung von Angehörigen sowie mobile und nachgehende Betreuung. Im Detail finden sich jedoch sowohl länderbezogen als auch regional deutliche Unterschiede im Leis – tungsangebot, aber auch in der Definition des Versorgungsauftrags¹⁵.

Empirische Vergleiche der Wirksamkeit der einzelnen Ansätze sind daher nur ein geschränkt interpretierbar. Allerdings konnten Studien belegen, dass mit der Einführung von multiprofessionellen, gemeindenahen und regionalisiert arbeitenden, ambulanten Teams ein besserer Kontakt zur Einrichtung erreicht wird, der Behandlungsbedarf besser erfüllt sowie die Patientenzufriedenheit¹⁶ und die Behandlungskontinuität¹⁷ verbessert werden kann.

Gemeindenahe ambulante Sozialpsychiatrie – der Wiener Weg

Wien hat den Weg einer gemeindenahen sozialpsychiatrischen Versorgung beschritten, das Modell ist durch folgende Schlüsselkomponenten gekennzeichnet:

• Integration der psychiatrischen Versorgung in das allgemeine Gesundheitssystem
• Auf- und Ausbau von wohnortnahen ambulanten und stationären Behandlungseinrichtungen
• differenzierte Angebote mit unterschiedlicher Behandlungsintensität (Akut- und Langzeitbetreuung) in geografisch definierten Regionen
• komplementäre Einrichtungen für Wohnen, Arbeit und Tagesstruktur
• rund um die Uhr verfügbarer Krisendienst
• multidisziplinäre Teams und inter – disziplinäre Zusammenarbeit
• personenzentrierte, bedarfs- und bedürfnisorientierte Hilfen
• mobile Dienste und Hausbesuche
• spezialisierte Behandlungseinrichtungen

Am 2. April 1979 wurde der „Zielplan für die psychiatrische und psychosoziale Versorgung in Wien“18 einstimmig durch den Wiener Gemeinderat angenommen. Das gesamte Wiener Gemeindegebiet wurde im Hinblick auf die psychiatrische Versorgung in 8 Regionen eingeteilt und 1980 das Kuratorium für Psychosoziale Dienste in Wien (PSD) gegründet. Die Neustrukturierung der psychiatrischen Versorgung umfasste das gesamte Versorgungsgebiet der Bundeshauptstadt und zeitgleich den stationären, ambulanten und komplementären Bereich. Es gab keine isolierte „Vorzeigeregion“.

Achsenmodell: Der PSD-Wien hat sich unmittelbar nach seiner Gründung intensiv bemüht – in Ergänzung und subsidiär zur Versorgung durch niedergelassene Ärzte für Allgemeinmedizin und Fachärzte für Psychiatrie – ambulante psychiatrische Behandlungszentren sowie psychosoziale und rehabilitative Einrichtungen rasch aufzubauen („Achsenmodell“, Abb.). Die einheitliche Trägerschaft durch den PSD-Wien („Agentur-Modell“) soll ermöglichen, auf Veränderungen im Behandlungsbedarf und in den Bedürfnissen der einzelnen Patienten rasch und relativ „stufenlos“ innerhalb der Achsen reagieren zu können. Eine Fragmentierung des Versorgungssystems durch unterschiedliche Zuständigkeiten bzw. ein Über- oder Unterangebot in einzelnen Bedarfsbereichen (Behandlung, Rehabilitation) sollte aus unserer Sicht soweit irgendmöglich vermieden werden.

Es ist gelungen, die einzelnen Bereiche regional und bezogen auf das gesamte Stadtgebiet so aufzubauen und zu vernetzen, dass Menschen mit einer psychischen Erkrankung und ihre Angehörige ambulant Behandlungs- und Unterstützungsmöglichkeiten vorfinden. Die leichte Zugänglichkeit und Niederschwelligkeit der ambulanten psychiatrischen Dienste ist eine zentrale Leitlinie, die auch dadurch gesichert wird, dass Patienten die einzelnen Angebote ohne Krankenschein, E-Card oder Zuweisung in Anspruch nehmen können und das vielfältige Leistungsangebot für Patienten mit keinerlei Kosten verbunden ist.

Sozialpsychiatrische Ambulatorien: In jeder der 8 psychiatrischen Gesundheitsregionen Wiens (Einwohner 170.000 bis 250.000) führt der PSD-Wien ein Sozial – psychiatrisches Ambulatorium. Es handelt sich dabei um regionalisierte psychiatrische Behandlungszentren, in denen multiprofessionelle Teams bestehend aus Fachärzten für Psychiatrie, Psychologen, Fachpflegern, Sozialarbeitern und anderem therapeutischen Personal tätig sind. In jedem Zentrum besteht ein umfassendes Spektrum an Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten. Mit dem Patient wird nach entsprechender Unter – suchung und Diagnosestellung ein individueller Behandlungsplan erstellt und es werden abhängig von der Art und Schwere der Erkrankung alle notwendigen medikamentösen und therapeutischen Behandlungen sowie psychosoziale und rehabilitative Unterstützungen eingeleitet und durchgeführt (integrierte Behandlungspläne).

Wesentliche soziotherapeutische Maßnahmen umfassen die Förderung individueller Fähigkeiten und Fertigkeiten, die Integration in das soziale Umfeld, Unterstützung bei der Erhaltung/Wieder – er langung der Wohnfähigkeit, Hilfen bei finanziellen und administrativen Angelegenheiten sowie Vorbereitung bzw. Begleitung der beruflichen Rehabilitation. Jedes neue sozialpsychiatrische Ambulatorium hat ein „therapeutisches Tageszentrum“, wo Patienten angeleitet durch Therapeuten (z. B. Ergo- und Kunsttherapeuten) eine sinnvolle Beschäftigung zur Tagesgestaltung und Tagesstrukturierung übernehmen können.

Die Sozialpsychiatrischen Ambulatorien können zusätzlich zur längerfristigen und kontinuierlichen Behandlung von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen auch ambulante Akutbehandlungen durchführen. Je nach Bedarf erfolgen mobile Krisendienste und Hausbesuche. Dieses Angebot wird zusätzlich durch einen überregionalen mobilen psychiatrischen Krisendienst und während der Nacht sowie an Wochen – enden und Feiertagen durch einen sozial – psychiatrischen Notdienst erweitert.

Spezialisierte Einrichtungen: Für die Entwicklung von erforderlichen Versorgungskomponenten haben Thornikroft und Tansella¹¹ ein evidenzbasiertes Vorgehen vorgeschlagen, das in der letzten Stufe differenziertere Spezial – einrichtungen vorsieht („stepped care model“). Durch die kontinuierliche Weiterentwicklung der sozialpsychiatrischen Versorgung in Wien war es in den letzen Jahren möglich, das ambulante Versorgungsnetz stufenweise durch spezialisierte Einrichtungen weiter zu verbessern. Neben den sozialpsychiatrischen Ambulatorien führen die Psychosozialen Dienste in Wien ein Ambulatorium für Kinder- und Jugendpsychiatrie, ein Gerontopsychiatrisches Zentrum, eine Einrichtung zur Früherkennung und Behandlung von Psychosen sowie ein Institut für spezielle Psychotherapie, das zuletzt um ein Tageszentrum für Patienten mit einer Borderline- Störung erweitert wurde. Darüber hinaus wurde in den letzten Jahren ein psychiatrischer Liaisondienst zu Einrichtungen der Wiener Wohnungslosenhilfe und der Jugendwohlfahrt aufgebaut.

Zwischen den Sozialpsychiatrischen Ambulatorien des PSD-Wien und den regionalisierten psychiatrischen Fach – ab teilungen sowie mit komplementären Einrichtungen besteht eine enge Zusammenarbeit („Prinzip der kommunizierenden Gefäße“).

1 Wittchen H-U, Jacobi F, Size and burden of mental disorders in Europe – a critical review and appraisal of 27 studies. European Neuropsycho – pharmacology 2005; 15:357-376

2 World Health Organisation. WHO Statistical Information System, 2006

3 Leoni T, Fehlzeitenreport 2011. Krankheits- und unfallbedingte Fehlzeiten in Österreich. WIFO, Wien 2011

4 Faris REL, Dunham HW, Mental disorders in urban areas. An ecological study of schizophrenia and other psychoses. The University of Chicago Press, Chicago, London 1939

5 Hollingshead AB, Redlich FC, Social Class and Mental Illness. Wiley, New York 1958

6 Wing JK, Brown GW, Institutionalism and Schizophrenia. A comparative Study of three mental hospitals 1960-1968. University Press, Cambridge 1970

7 Goffman E, Asyle. Über die soziale Situation psychiatrischer Patienten und anderen Insassen. Frankfurt/M. 1971

8 Becker T, Gemeindepsychiatrie. Entwicklungsstand in England und Implikationen in Deutschland. Verlag G Thieme, Stuttgart 1998

9 Priebe et al., Reinstitutionalisation in mental health care: comparison of data on service provision from six European countries. British Medical Journal 2005; 330:123-126

10 Ernst K, Psychiatrische Versorgung heute: Konzepte, Konflikte, Perspektiven. Verlag für Wissen und Praxis, Sternenfels 2001

11 Thornicroft G, Tansella M, Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of community and hospital care. Overview of systematic evidence. Brit J Psychiatry 2004; 185:283-290

12 Thornicroft G, Tansella M, Law A, Steps, challenges and lessons in developing community mental health care. World Psychiatry 2008; 7:87-92 World Health Organization, Mental Health Declaration for Europe. 2005

13 Jané-Llopis E, Katschnig H, McDaid D, Wahlbeck K, Evidence in Public Mental Health – Commissioning, interpreting and making use of evidence on mental health promotion and mental disorder prevention: an everyday primer, Lisbon, Instituto National de Saúde Doutor Ricardo Jorge, 2010

14 König HH, Heinrich S, Heider D, Deister A, Zeichner D, Birker T, Hierholzer C, Angermeyer MC, Roick C, Das Regionale Psychiatriebudget (RPB): Ein Modell für das neue pauschalierende Entgeltsystem psychiatrischer Krankenhausleistungen. Psychiatr Prax 2010; 37, 34-42

15 Becker T, Hoffmann H, Puschner B, Weinmann St, Versorgungsmodelle in Psychiatrie und Psychotherapie, Verlag W Kohlhammer, Stuttgart 2008

16 Killaspy H, Kingett St, Bebbington P, Blizard R, Johnson S, Nolan F, Pilling St, Randomised evaluation of assertive community treatment: 3-year outcomes, Brit J Psychiatry 2009, 195: 81 – 82

17 Sytema S, Micciolo R, Tansella M, Continuity of care for patients with schizophrenia and related disorders: a comparative south-Verona and Groningen case-register study. Psychological Medicine 1997; 27:1355-1362

18 Stacher A, Rudas St, Psychiatrische und Psychosoziale Versorgung in Wien, Band 1 und 2, Wiener kommunale Schriften, 1979