KOMMENTAR zum Akuten Koronarsyndrom – Neue Studien, neue Guidelines

Akutes Koronarsyndrom, STEMI und PCI

PROTECT-Studie: Der Endeavor-Stent ist mit­t­lerweile in der alten Form nicht mehr erhältlich, es gibt Verbesserungen vom gleichen Hersteller durch den Resolute-Stent, der sich aber gegenüber dem jetzigen Goldstandard, dem Xience-Stent, nicht wesentlich unterscheidet, sodass die Studie nicht mehr ganz up to date ist. Gerade im Stent-Bereich finden sehr rasch Weiterentwicklungen technischer Natur statt, mit Verbesserungen, die man durch Langzeituntersuchungen noch nicht genau definieren kann. Dennoch sind die neuen Stents den älteren vorzuziehen, vor allem weil eine der Zielsetzungen, nämlich die Verhinderung später Stentthrombosen, bereits erreicht wurde. Mit hoher Wahrscheinlichkeit wird damit die Dauer der Antiplättchentherapie nach Stentimplantation weiter verkürzt werden.

Rückgang der Infarktmortalität, Zunahme der Infarktrate bei Frauen unter 60 Jahren: Die französischen Daten stammen aus 4 Regis­tern, die in ca. 5-Jahre-Abständen seit dem Jahr 1995 durchgeführt wurden, und spiegeln die mehrfachen Updates der Leitlinien zur Infarktbehandlung. Daraus geht bereits im Jahr 2008 hervor, dass die akute Intervention im Herzkatheter gegenüber der Lysetherapie zu bevorzugen ist. Die Leitlinien sind im Jahr 2010 in den Revaskularisationsleitlinien der ESC noch einmal adaptiert und jetzt ganz frisch durch eine neue Ausgabe ersetzt worden. Als eine der wichtigsten Maßnahmen zur schnellen, optimalen Behandlung von Infarktpatienten gilt die Organisation von Netzwerken. Studien aus Frankreich sind diesen schrittweisen Verbesserungen der Leitlinien vorausgegangen und zeigen, dass durch die massive Erhöhung der Akutintervention im Herzkatheter bei gleichzeitigem Rückgang der Lysetherapie-Zahlen – vor allem auch durch den Rückgang von Patienten ohne adäquate Reperfusionstherapie – eine Senkung der Sterblichkeit von ca. 13 % im Jahr 1995 auf 4 % im Jahr 2010 möglich war.
Diese Daten sind in Österreich in ganz ähnlicher Form nachvollziehbar. Wir haben mit dem Wiener Infarktregister im Jahr 2003 begonnen, hatten damals eine Spitalssterblichkeitsrate von 15 % und konnten diese durch vergleichbare Maßnahmen auf 5 % im Jahr 2010 senken. D. h. das Wissen um die Richtlinien und deren entsprechende Umsetzung zahlt sich für unsere Patienten aus.
Darüber hinaus zeigen die französischen Daten, dass heute immer mehr jüngere Frauen unter 60 Jahren einen Infarkt erleiden. Überraschenderweise hat vor allem die Zahl der rauchenden Patientinnen unter 60 Jahren zugenommen, obwohl Frankreich immer eine Vorreiterrolle in der Prävention eingenommen hat. Über die letzten 15 Jahre ist auch die Rate an übergewichtigen Patientinnen gestiegen, d. h. dass aufklärende Maßnahmen über ein entsprechendes Verhalten bei Risikofaktoren gerade bei Frauen nicht gezogen haben. Wir sind in Österreich aber nicht viel besser dran und liegen bei rauchenden jungen Frauen europaweit an der Spitze – eine der wenigen Goldmedaillen des Landes. Hier muss ganz massiv eingegriffen werden. So gehen wir jetzt mit einem Projekt des österreichischen Herzfonds in die Schulen, um Kinder bereits im Alter ab 12 Jahren mit entsprechender Information zu versorgen. In diesen Schulen werden die Turnstunden beispielsweise erhöht und nicht gesenkt. Insgesamt soll beweisen werden, dass das richtige Verhalten schon beim Heranwachsenden im Kindesalter beginnt und ganz entscheidend für das Verhalten später ist. Jedenfalls hoffen wir damit die Risikofaktoren entsprechend senken zu können.


Sozioökonomischer Status und Rehabilitationsprogramme nach PCI: Die SPICI-Studie konnte darstellen, das Patienten in schlechtem sozio­ökonomischen Umfeld den schlechtesten Outcome nach einer Koronarintervention haben, möglicherweise weil sie Risikofaktoren nicht in den Griff bekommen oder sich nicht optimal ernähren, einfach weil viele Forderungen in der Sekundärprävention auch mit Kosten verbunden sind, z. B. eine exzellente Ernährung. Das Ergebnis ist sicher nicht unerwartet, aber nun doch in einer Studie festgehalten. In einer schwedische Studie zum Thema Rehabilitation wurde überprüft, ob Patienten bei Spitalsentlassung bzw. 8 Wochen später über ihre Erkrankung ausreichend informiert wurden, um sich in den spezifischen Rehabilitationsmaßnahmen auch entsprechend zu verhalten. Alle diese Patienten hatten ein akutes Koronarsyndrom und sind gestentet worden. Es waren kranke Patienten, die eine Intervention benötigten. Interessant war, dass 10 % der Patienten zum Ausdruck brachten, dass sie gar nicht informiert wurden. Zwischen 30 und 40 % waren der Meinung, dass sie gesund sind und keine besonderen Rehabilitationsmaßnahmen oder Maßnahmen zur Senkung von Risikofaktoren benötigen, nur die übrigen Patienten waren informiert. Gleichzeitig wissen wir, dass richtige Präventionsmaßnahmen den klinischen Verlauf zu ca. 75–80 % günstig beeinflussen können, die verbleibenden 20–25 % sind der Erfolg der Medikamente. Damit ist die Prävention am wichtigsten und es lässt sich hier noch einiges erreichen, wenn man Patienten richtig informiert und sich auch noch vergewissert, ob man richtig verstanden wurde.

Neue STEMI-Guidelines: Das Wunschziel für frische Infarktpatienten, die innerhalb der ers­ten 2 Stunden auffällig werden, besteht darin, diese innerhalb von 60 Minuten am Kathetertisch zu behandeln. Zeit spielt bei diesen Patienten eine außerordentliche Rolle. Daher sind 60 Minuten in den Richtlinien als Maximalforderung angeführt. Die Minimalforderung aber besteht darin, Patienten mit akutem Infarkt innerhalb von 2 h ab Diagnose der Primär-PCI zuzuführen. Das gilt nach wie vor. Ist man dazu nicht in der Lage, sollte eine andere Form der Reperfusion (z. B. Lysetherapie) in die Überlegungen einbezogen werden. Von allen zugewiesenen Infarkten, etwa im Netzwerk Wien, schafft man den Zeitraum von 60 Minuten bei etwa 20–25 % der Patienten, 80 % der Patienten treffen innerhalb von 2 h im Katheterlabor ein. Vergeht eine längere Zeit bis zur primären PCI, sieht man, dass die Sterblichkeit doch wieder ansteigt. D. h. es sollte bei hoher Wahrscheinlichkeit für Zeitverzögerungen auch in Netzwerken die Lysetherapie angeboten werden, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Das Entscheidende an den neuen Richtlinien ist die Absicherung von Netzwerkorganisationen mit einer IA-Indikation.
Zur Frage der dualen Antiplättchentherapie von STEMI-Patienten gilt nach wie vor die Empfehlung – egal welcher Stent verwendet wird –, diese über 9–12 Monate durchzuführen. Als Minimalforderung für DES-versorgte Patienten wurden nunmehr 6 Monate festgehalten, d. h. hier gehen alle Empfehlungen einen Schritt zurück und verlassen die früher propagierten 12 Monate. Wobei man dazu sagen muss, dass es auch hierzu keine prospektiv-randomisierten Daten gibt, wir glauben aber, dass mit den neuen DES eine duale Antiplättchentherapie über 6 Monate möglich ist, vielleicht sogar – nur als potenzieller Ausblick im Rahmen der aktuellen Stentoptimierung – einmal 3 Monate.

IABP-Schock II ist eine ganz wichtige, zumal die erste prospektiv-randomisierte Studie zur aortalen Ballongegenpulsation mit jeweils 300 Patienten in den Behandlungsarmen, die zeigt, dass eine routinemäßige Verwendung beim Infarktpatienten mit Schock nichts bringt. Die Sterblichkeit liegt trotzdem bei 40 %. Letztlich wird damit die nordamerikanische CRISP-AMI-Studie bestätigt, die zwar nicht randomisiert war, aber zum gleichen Ergebnis kommt. Patienten mit Schockzeichen und Infarkt haben vom routinemäßigen Einsatz der Methode keinen Vorteil. Die Ergebnisse werden zu einer Rückstufung der Richtlinien auf eine Klasse-IIB-Empfehlung führen, d. h. man kann die Methode in bestimmten Situationen erwägen, aber keinesfalls routinemäßig anwenden, was dann auch kostensenkende Effekte zur Folge hat. Wenn man die letzten 10 Jahre Revue passieren lässt, dann sind die einzigen Möglichkeiten zur Senkung der Sterblichkeit von schockierten Infarktpatienten a) die Verwendung von Katecholaminen und b) eine möglichst rasche Koronarintervention am Kathetertisch, wobei man hier nicht nur das betroffene Infarktgefäß, sondern zugleich auch alle anderen Gefäße mit hochgradigen Veränderungen angeht. Alle anderen Maßnahmen waren bislang vergeblich.

Akutes Koronarsyndrom, NSTEMI

TRILOGY-ACS-Studie: Die TRILOGY-Studie untersuchte, ob Prasugrel bei konservativ behandelten Patienten dem Clopidogrel überlegen ist, was nicht der Fall war. Die Studie hatte ein neutrales Outcome. Blutungskomplikationen, wenngleich keine lebensbedrohlichen, waren unter Prasugrel häufiger. Daher sollte man bei primär konservativem Vorgehen Ticagrelor oder Clopidogrel bevorzugen. Dass ab dem 2. Behandlungsjahr weniger Infarkte aufgetreten sind, wäre eine positive Erkenntnis aus der Studie. Tatsache ist aber, dass wir Patienten nach akutem Koronarsyndrom über 12 Monate mit dualer Antiplättchentherapie behandeln, so lauten die Empfehlungen, während sich ein Vorteil mit Prasugrel erst danach einstellt, was eine längere Therapiedauer bedeuten würde. Gleichzeitig weiß man aber, dass Blutungskomplikationen unter dualer Antiplättchentherapie über die Zeit zunehmen. Sodass man aus diesen Ergebnissen auch keine wirklichen Schlüsse ziehen kann. Warum sich der Vorteil erst ab dem ersten Jahr einstellt, ist bislang nicht geklärt und wird noch weitere Auswertungen erfordern. Warum Prasugrel in dieser Studie die Erwartungen nicht erfüllt hat, ist Thema zahlreicher Expertendiskussionen. Die Annahme wäre gewesen, dass die potentere Antiplättchentherapie auch mehr Wirkung zeigt, wenn potenzielle Ereignisse mit Plättchenaktivierung assoziiert sind. Überlegungen lauten dahingehend, dass in der TRILOGY-Studie fast alle Patienten initial mit Clopidogrel und Aspirin anbehandelt und erst eine Woche danach in die Studie eingeschlossen wurden. Daraus ergibt sich 1. dass die Patienten vorbehandelt waren, was eine spätere Therapie abschwächt, und 2. dass die Behandlung nicht in der Akutphase begonnen wurde, d. h. die Patienten waren schon etwas stabiler, was den Therapieeffekt ebenfalls abschwächt. Ein anderer Punkt ist, dass die Mortalitätsrate trotz der aufgetretenen Ereignisse eher gering war, geringer als man bei einem Hochrisikokollektiv erwarten würde. Die Rate an Todesfällen in der Vergleichsgruppe mit Clopidogrel betrug 4 %. In der PLATO-Studie, die in ähnlicher Weise Ticagrelor untersuchte und einen Vorteil für die Substanz brachte, betrug die Rate an Todesfällen in der Vergleichsgruppe mit Clopidogrel 8 %. Offenbar waren die Patienten der PLATO-Studie kränker: Tatsächlich mussten 30 % der PLATO-Patienten aufgrund der Erkrankung von der primär konservativen Behandlung zu einer Intervention übergeführt werden. Gleiches war in der TRILOGY-Studie mit Prasugrel nur bei 7 % der Patienten der Fall. D. h. es waren die Patienten der TRILOGY-Studie offenbar weniger krank, die Ereignisse möglicherweise weniger Plättchen-getriggert und der Effekt von Prasugrel dadurch weniger gut darstellbar. Das wären indirekte Hinweise und Erklärungen, die zwar plausibel, aber nur schwer zu beweisen sind.


WOEST-Studie: In dieser Studie waren antikoagulationsbedürftige Patienten, davon 10 % mit künstlichen Herzklappen und der Großteil mit Vorhofflimmern. Den Patienten wurde aufgrund einer koronaren Problematik ein Stent implantiert, entweder unbeschichtet (BMS) oder beschichtet (DES). In zwei Gruppen geteilt wurde dann eine Dreifach- oder Zweifachtherapie verabreicht: über 12 Monate bei DES und für 1 Monat bei BMS. Die Studie wurde bereits vor einigen Jahren konzipiert und entspricht überhaupt nicht mehr der heute gängigen Vorgangsweise. Es gibt zwei Positionspapiere, eines von europäischen Experten unter meiner Mitwirkung aus dem Jahr 2010 und eines von nordamerikanischen Experten aus dem Jahr 2011, die beide sagen, dass eine Dreifachtherapie in Abhängigkeit von der Thromboseneigung, aber auch von der Blutungsneigung, bei stabilen Patienten mit DES maximal 3–6 Monate dauern soll, gefolgt von einer dualen Therapie bis zu 12 Monate. Der Vergleich 12 Monate Triple-Therapie vs. 12 Monate duale Therapie ist nicht State of the Art. In der Studie wurde über eine Gesamtblutungsrate von 40 % bei Dreifachtherapie gegenüber 20 % unter dualer Therapie berichtet. Dazu auch über mehr Todesfälle im Dreifachtherapie-Arm. Dazu ist 1. anzumerken, das 40 % ein sehr hoher Prozentsatz sind, wie er bislang in Registern nicht aufgefallen ist; 2. würde man Patienten nicht über 12 Monate dreifach therapieren besser wäre ein Vergleich 3 vs. 6 Monate gewesen; 3. gibt es in dieser Studie keine Daten zur INR-Kontrolle, die bei Kombinationstherapien aber ganz entscheidend ist und in engen Bereichen zwischen 2,0–2,5 gehalten werden soll. Sollte das nicht der Fall gewesen sein, wäre es eine Erklärung für die hohe Blutungsrate. Dazu kommt 4., dass die Fallzahl für den vorgeschlagenen Mortalitätsbenefit der Zweifachtherapie, also unter Aussparung von Aspirin, viel zu klein war, um hiermit über die Statistik zu einer gültigen Aussage zu kommen. Zusammengefasst ist WOEST eine sehr interessante Studie, die uns zeigt, dass man in Zukunft in Kombinationstherapien vielleicht auf Aspirin verzichten kann. Die Studie sollte aber nicht schon jetzt dazu ermutigen, auch wenn die Diskussion darüber bereits länger läuft. Es gab bereits ähnliche Studienansätze nach akutem Koronarsyndrom, die aber von Ethikkommissionen aufgrund der allgemein leichten Verfügbarkeit von Aspirin abgelehnt wurden. Damit ist WOEST die erste Studie, die auf Aspirin verzichtete und damit auch weniger gastrointestinale Blutungen erreichen konnte – mit allen erwähnten Caveats ist diese Tatsache natürlich wesentlich. Somit wird diese erste Untersuchung sehr rasch Folgestudien hervorbringen, evt. mit WOEST-ähnlichen Kollektiven bei richtiger Therapiedauer, aber auch mit der Überlegung, dass man nach akutem Koronarsyndrom, unabhängig ob Vorhofflimmern vorliegt oder nicht, z. B. eine Kombination aus Clopidogrel (oder einem der neuen Thienopyridine) mit einem der jetzt neuen oralen Antikoagulantien durchführt. Mit der Planung solcher Studien ist in nächster Zeit sicher zu rechnen.

Klappenintervention bei Aortenstenose

Deutsches Aortenklappenregister GARY: Es handelt sich um erste Daten an sehr großen Kollektiven, man muss aber davon ausgehen, dass die Patienten nicht randomisiert behandelt wurden, sondern dass alle Eingriffe bei hochgradiger Aortenstenose in das Register aufgenommen wurde. Es sind Daten zur Spitalsmortalität, zu periinterventionellen Komplikationen, wir wissen mit dem vorliegenden Register aber noch nichts über Langzeitunterschiede beider Verfahren. In Hinsicht auf die Spitalsmortalität zeigt sich, dass v. a. Patienten mit transfemoraler TAVI eine ähnliche Sterberate aufweisen wie Patienten, die operiert werden, wobei Patienten mit alleiniger Klappenintervention etwas besser abschneiden als chirurgische Patienten mit gleichzeitiger Bypass-Operation. Tendenziell am schlechtesten waren die transapikalen TAVIs im Sinne einer minimal invasiven chirurgischen Methode. Man darf aber nicht automatisch den Schluss ziehen, dass TAVI so sicher wäre wie die Operation: a) weil es Registerdaten sind, b) nur Daten zum Spitalsoutcome vorliegen und c) Langzeitdaten über 3 oder 5 Jahre derzeit noch ausständig sind. Sollten prospektiv-randomisierte Studien diese Registerdaten bestätigen, könnte die transfemorale Aortenklappenimplantation in Zukunft durchaus auch bei Patienten mit geringerem Operationsrisiko durchgeführt werden und so die Operation möglicherweise in den Hintergrund drängen. Die Richtlinie zur Behandlung mit TAVI ist derzeit eine IB-Indikation. Sie soll nur unter der Voraussetzung erfolgen, dass die Operation dem Patienten nicht mehr angeboten werden kann und die Lebenserwartung mehr als ein Jahr beträgt. Daran hat sich derzeit noch nichts geändert. Ganz wichtig in dem Kontext ist sicher die Etablierung eines „Heart Teams“ aus Herzchirurgen und Kardiologen, die sich über den individuellen Patienten beraten. Zur Frage eines potenziellen Selektionskriteriums zwischen der transfemoralen Methode mit mehr vaskulären Komplikationen und der transapikalen Methode mit einer höheren Rate an Nierenversagen ist wesentlich hervorzuheben, dass die perioperative Schlaganfallrate – vor der man sich mehr fürchten würde als vor einer in der Regel behebbaren vaskulären Komplikation – für alle Methoden gleich hoch ist. Wir gehen folgend vor und lassen, anders als in vielen anderen Zentren, die Arteria femoralis von einem Gefäßchirurgen freipräparieren und anschließend auch chirurgisch wieder verschließen. Viele Zentren punktieren durch die Haut, weil die zur Verwendung stehenden Geräte immer dünner werden. Wir fühlen uns wohler, wenn wir als Zusatzoption einen Gefäßchirurgen am Tisch wissen und erreichen damit extrem wenig Gefäßkomplikationen, d. h. diese wären durch ein solches Vorgehen ebenfalls zu verringern.