Frühzeitig erkennen und handeln

Besonders in der Onkologie sind Mangelernährung und Kachexie relevante Themen: So weisen 15–40 % der Patient:innen bereits bei Diagnosestellung ein Ernährungsdefizit auf. Während des Krankheits- und Behandlungsverlaufes steigt dieser Anteil auf 40–80 %, da Toxizität der Therapie und Erkrankung diesen Zustand verschlechtern können. Als Hochrisikogruppen sind besonders Personen mit Tumorerkrankungen im HNO- und gastrointestinalen Bereich zu sehen.

Mangelernährung, Sarkopenie und Kachexie

Im Prinzip können 3 überlappende Muster unterschieden werden (Abb.): Mangelernährung ist vor allem durch unzureichende Energiezufuhr, Gewichtsverlust und Verlust von Körperreserven geprägt; Sarkopenie beschreibt den Verlust von Muskelmasse und Muskelkraft, der auch bei normalem oder erhöhtem Gewicht auftreten kann. Als besondere Herausforderung gilt die adipöse Sarkopenie, die eine funktionelle Mangelernährung häufig verdeckt. Gerade deshalb ist der BMI allein kein verlässlicher Marker.

Abb.: Gegenüberstellung von Mangelernährung, Sarkopenie und Kachexie

Bei der Kachexie handelt es sich um ein krankheitsbedingtes, multifaktorielles Syndrom mit fortschreitendem Verlust von Skelettmuskelmasse und zumeist einhergehendem Verlust von Fettmasse, das durch einen abnormalen, entzündlich getriebenen Metabolismus häufig beschleunigt wird. Diese Kombination mit den kontinuierlichen Belastungen von Tumortherapien und fortschreitenden Erkrankungen kann zu massivem funktionellem Verlust, Erschöpfung und damit bei vielen Tumorpatient:innen auch zum Tod führen. Im späteren Stadium ist dieser Zustand häufig therapeutisch nicht mehr beeinflussbar. Es ist daher notwendig, Kachexie frühzeitig zu erkennen, um frühzeitig intervenieren zu können.

First Things first: Screening ist wichtig!

Ein routinemäßiges Screening kann gefährdete Patient:innen im Frühstadium erfassen. Wir müssen uns deswegen darauf konzentrieren, dass und nicht wie gescreent wird. Es gibt viele unterschiedliche Tools (Tab.) und kein einheitliches vorgegebenes Screeningmuster. Zentrale Kriterien und ein schnell durchzuführendes, einheitliches Screening in Österreich wären daher wünschenswert. Entscheidend ist, dass ein auffälliges Ergebnis etwas auslöst und nachfolgend ein genaueres Assessment durchgeführt wird.

Tab.: Etablierte Tools zum Screening auf Mangelernährung

Assessment: Muskelmasse und Funktion mitdenken

Eine ausreichende Ernährung allein garantiert noch nicht den Funktionserhalt von mangelernährten Personen. Es ist daher im Assessment entscheidend, neben Ernährungsfaktoren auch Muskelmasse und Funktionsfähigkeit zu erheben. Praktisch hilfreich ist die Messung von Handkraft, Gehgeschwindigkeit und eine bioelektrische Impedanzanalyse zur Erhebung der Muskelmasse, die wir im Rahmen des Assessments an der 3. Medizinischen Abteilung des Hanusch-Krankenhauses bereits routinemäßig durchführen. Ein weiteres Tool sind die GLIM-Kriterien (Global Leadership Initiative on Malnutrition), die Zeichen wie Gewichtsverlust oder reduzierte Muskelmasse mit ihren Ursachen wie verminderte Aufnahme, Malabsorption oder entzündlicher Krankheitslast verbinden. In der Onkologie ist dies besonders wichtig, weil Tumor, Therapiebelastung, Inflammation, Appetitverlust und Muskelabbau ineinandergreifen.

Wann ist Ernährungstherapie sinnvoll?

Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) empfehlen eine frühzeitige Ernährungstherapie vor allem, wenn die orale Aufnahme trotz Beratung und Symptomkontrolle deutlich unter dem Bedarf bleibt: etwa bei weniger als 50 % des Energiebedarfs über mehr als eine Woche oder nur 50–75 % des Bedarfs über mehr als zwei Wochen. Als grobe Zielwerte für Energie- und Nährstoffzufuhr gelten hierfür in der Onkologie meist 25–30kcal/kg Körpergewicht pro Tag und eine Proteinzufuhr von mindestens 1,0 g/kg Körpergewicht pro Tag.

Stufenplan der Ernährungstherapie

Vorrang hat die orale Ernährung: diätologische Beratung, Symptomkontrolle, Mahlzeitenstruktur, Anreicherung der gewohnten Kost und bei Bedarf orale Trinknahrung. Reicht dies nicht aus, sollte enterale Ernährung über eine Sonde geprüft werden. Sie ist angezeigt, wenn eine orale Aufnahme nicht möglich ist, der Gastrointestinaltrakt aber grundsätzlich funktionsfähig bleibt. Parenterale Ernährung erfolgt über einen venösen Zugang und bleibt Situationen vorbehalten, in denen orale und enterale Ernährung nicht ausreichend möglich sind. Sie kann zudem, insbesondere bei unzureichender oraler bzw. enteraler Bedarfsdeckung, ergänzend als Ernährungstherapie erwogen werden. Die Grundregel lautet jedoch immer: oral vor enteral vor parenteral. Es ist vor allem darauf zu achten, dass nicht vorschnell durch die leichte Applikation von oraler zu parenteraler Ernährung gewechselt wird. Ernährungstherapie sollte nicht erst am Ende einer Behandlungskette beginnen, sondern parallel zur onkologischen Therapie mitgedacht werden.

Dietary Counseling als Therapie

Eine besondere Bedeutung kommt der individualisierten Ernährungsberatung zu. Ravasco et al.¹ zeigten bei Patient:innen mit kolorektalem Karzinom unter Radiotherapie, dass strukturierte und umgebungsorientierte Ernährungsberatung der bloßen Supplementgabe überlegen sein kann. Sie verbesserte nicht nur Nahrungsaufnahme, Ernährungsstatus, Lebensqualität und therapieassoziierte Beschwerden, sondern schließlich auch das Überleben. Für die Praxis heißt das: Nicht nur Produkte verordnen, sondern auch Essverhalten, Symptome, Alltag, Vorlieben, Angehörige und Ressourcen berücksichtigen. Diese Intervention ist zwar sehr zeitintensiv, aber durch die Anpassung an die sozialen und kulturellen Hintergründe der Patient:innen auch besonders effektiv. Wie bereits angeführt, ist das frühzeitige Erkennen und Intervenieren bei einer Mangelernährung essenziell und eine interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen Medizin, Diätologie, Ernährungswissenschaft und Pflege notwendig. Dies ist auch der Arbeitsgemeinschaft für Klinische Ernährung (AKE) und der Österreichischen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (OeGHO) ein großes Anliegen.