Migräne ohne Leiden

Ziel der modernen Akuttherapie ist die Schmerzfreiheit 2 Stunden nach Analgetikaeinnahme; eine Migräneprophylaxe soll Attackenfrequenz, -intensität und -dauer reduzieren. Neben den hier vorgestellten Medikamenten stehen auch neuromodulierende Geräte zur Akuttherapie und Prophylaxe der Migräne zur Verfügung.

Akuttherapie der Migräne

Die Wirksamkeit aller Medikamente zur Therapie der Migräneattacke ist bei früher Einnahme besser. Die Schwelle für die Entwicklung eines Medikamentenübergebrauchkopfschmerzes muss jedoch beachtet werden (< 10 Einnahmetage monatlich für Triptane oder Mischpräparate, < 15 Einnahmetage monatlich für einfache Monoanalgetika). Unspezifische Analgetika (ASS 1.000 mg, Ibuprofen 400–600 mg, Diclofenac 50–100mg, Naproxen 500 mg, Novalgin^® 1 g, Kombinationen mit Koffein) werden von migränespezifischen (Triptane, Lasmiditan, Rimegepant) unterschieden. Metoclopramid 10 mg oder Domperidon 10 mg per os werden bei Übelkeit empfohlen.

Klassische Akuttherapie: Triptane

Bei stärkeren Schmerzen, unzureichendem Ansprechen oder schlechter Verträglichkeit von unspezifischen Schmerzmitteln soll ein Triptan zur Anwendung kommen. Triptane sind Agonisten am 5HT_1B/D-Rezeptor und haben sich über Jahrzehnte als wirksam und sicher erwiesen. Die Erstverordnung erfolgt durch Fachärzt:innen für Neurologie, wobei Zolmitriptan 2,5 mg rezeptfrei in der Apotheke erhältlich ist.

Triptane wirken unterschiedlich schnell: Am schnellsten wirkt Sumatriptan subkutan, schnell wirken auch Schmelztabletten oder Nasensprays. Bei diesen rasch wirksamen Präparaten besteht ein höheres Risiko für das Auftreten eines Reboundkopfschmerzes. Die Wirkung von Frovatriptan und Naratriptan lässt am längsten auf sich warten. Dafür zeichnen sich diese Präparate durch eine lange Halbwertszeit aus, weshalb sie sich zur Behandlung lang andauernder menstruationsassoziierter Migräneattacken (in Kombination mit Naproxen) eignen. Bei Nichtansprechen auf ein Triptan kann ein anderes Triptan versucht werden. Für gefäßkranke Patient:innen besteht eine Kontraindikation.

Neuere Optionen zur Akuttherapie

Als relativ neues Akutmedikament steht der CGRP-Rezeptorantagonist Rimegepant zur Verfügung. Dieses Präparat kann bei Unwirksamkeit der übrigen Analgetika erwogen werden. Der 5HT_1F-Rezeptoragonist Lasmiditan wird in Österreich vom Markt genommen werden.

Migräneprophylaxe

Ab 4 Migränetagen pro Monat ist eine Migräneprophylaxe sinnvoll. Langandauernde Attacken, unzureichendes Ansprechen auf Akutmedikation oder intolerable Nebenwirkungen von Analgetika sprechen ebenso für eine Migräneprophylaxe. Eine Attackenreduktion von 50 % monatlich gilt bei episodischer und von 30 % bei chronischer Migräne als Therapieerfolg. Der Behandlungserfolg soll in den ersten Wochen der Behandlung mittels Kopfschmerzkalender dokumentiert werden. Bei den klassischen Migräneprophylaktika (u. a. Betablocker, Topiramat) gilt das Motto „start slow, go slow“. Die Eindosierung muss also langsam erfolgen, der Wirkeintritt ist erst 3–4 Wochen nach Erreichen einer wirksamen Dosis zu erwarten. Im Gegensatz dazu wirken CGRP-basierte Therapien bei deutlich besserer Verträglichkeit wesentlich rascher. Die Dauer der Migräneprophylaxe hängt von der Schwere der Migräne, von Komorbiditäten und der eingenommenen Substanz ab. Abgesehen von Flunarizin (max. 6 Monate) soll die Dauer mindestens 9 Monate betragen. Aufgrund des zyklischen Charakters der Migräne wird eine regelmäßige Reevaluierung der Indikation empfohlen. Der Einsatz von Betablockern (Propranolol, Metoprolol, Bisoprolol) oder des Trizyklikums Amitriptylin bietet sich bei entsprechenden Komorbiditäten an. Onabotulinumtoxin ist nur für die chronische Migräne zugelassen.

CGRP-basierte Therapien

Häufig bestehen Kontraindikationen gegen eine klassische Migräneprophylaxe, sodass ein De-novo-Beginn mit CGRP-basierter Therapie möglich ist. Betablocker sind beispielsweise bei arterieller Hypotonie nicht empfehlenswert, Topiramat und Valproinsäure sollen bei Frauen im gebärfähigen Alter aufgrund des teratogenen Potenzials vermieden werden und Amitriptylin nicht bei Übergewicht verordnet werden – bei älteren Patient:innen sind die trizyklischen Nebenwirkungen limitierend. Flunarizin war zuletzt in Österreich nicht erhältlich, Kontraindikationen bestehen bei Depressionen oder einer positiven Familienanamnese für extrapyramidale motorische Erkrankungen. In Österreich stehen 4 CGRP-Antikörper zur Verfügung. Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab werden 1-mal monatlich subkutan verabreicht, Eptinezumab hingegen als Infusion alle 3 Monate. Es bestehen keine relevanten Wechselwirkungen, und das Nebenwirkungsprofil hat sich als äußerst günstig erwiesen. Unverträglichkeiten, lokale Reaktionen an der Einstichstelle, Juckreiz oder Obstipation zählen zu den möglichen Nebenwirkungen. Die Anwendung in der Schwangerschaft ist kontraindiziert. Ebenso sollte der Einsatz bei Gefäßerkrankungen, und hier vor allem bei Mikroangiopathie, vermieden werden. Alternativ gibt es 2 CGRP-Rezeptorantagonisten (Rimegepant, Atogepant) als orale Formulierung.