Triptane bleiben Mittel der ersten Wahl

Wie ordnen Sie Gepante und Ditane in der Akuttherapie ein?
Univ.-Prof. Dr. Christian Wöber: Gepante und Ditane gelten als Ergänzung zur Triptantherapie. Sie kommen zum Einsatz, wenn Triptane unwirksam oder nicht verträglich sind oder wenn Kontraindikationen bestehen, also bei vaskulären Ereignissen wie Herzinfarkt und Schlaganfall oder Erkrankungen wie peripherer arterieller Verschlusskrankheit, unkontrollierter Hypertonie– oder bei einer Häufung vaskulärer Risikofaktoren. Diese Patientengruppe ist jedoch zahlenmäßig begrenzt. Metaanalysen bestätigen, dass Triptane die wirksamste Akuttherapie der Migräne bleiben. Hier besteht jedoch Nachholbedarf, denn auch mehr als 30 Jahre nach Einführung der Triptane werden in Österreich lediglich rund 6 % der Migränebetroffenen damit behandelt.
Bezüglich der Gepante ist zu beachten, dass sie zwar keine vasokonstriktive Wirkung wie Triptane haben, jedoch eine antivasodilatatorische Wirkung. Vaskuläre Komorbiditäten sind daher auch bei Gepanten mitzuberücksichtigen. Lasmiditan gilt als sichere Alternative bei Patient:innen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ist weiterhin chefarztpflichtig. Als klinisch relevante Nebenwirkung ist ausgeprägte Müdigkeit zu nennen – die Fachinformation untersagt das Führen von Kraftfahrzeugen innerhalb von 8 Stunden nach Einnahme.

Welche Aspekte sollten Patient:innen beim rezeptfreien Triptan beachten?
Die Rezeptfreiheit eines Triptans ist ein Qualitätsmerkmal, denn sie dokumentiert, wie sicher diese Substanzklasse ist. Triptanen haftet zu Unrecht der Ruf an, nebenwirkungsreich oder gar gefährlich zu sein. Tatsächlich tritt unter mehr als einer Million Anwendungen bloß eine schwerwiegende Nebenwirkung auf. Unter 430.000 Erstanwender:innen zeigten 59 Personen eine kardiovaskuläre Reaktion, wovon alle bereits eine vaskuläre Vorerkrankung hatten. Wer die Kontraindikationen beachtet, kann Triptane als außerordentlich sichere Medikamente einordnen. Voraussetzung für die OTC-Abgabe ist jedoch eine ärztlich gesicherte Migränediagnose. Erstmalig aufgetretene Kopfschmerzen oder Kopfschmerzen unklarer Genese erfordern zunächst eine ärztliche Abklärung. Apotheker:innen können nach entsprechender Diagnosestellung ein rezeptfreies Triptan empfehlen, wenn Migräneattacken nicht auf ausreichend hoch dosierte Analgetika oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)ansprechen.

Wie gehen Sie bei Therapieversagen vor?
Therapieversagen hat 2 Ursachen: fehlende Wirksamkeit oder mangelnde Verträglichkeit. Die Konsequenz ist in beiden Fällen ein Wechsel des Präparates. Viele Patient:innen haben diesen Prozess bei Analgetika und NSAR bereits durchlaufen. Bleibt dort der Erfolg aus, ist die Indikation zur Triptanverordnung eindeutig.
Innerhalb der Triptanklasse zeigen sich trotz identischen Wirkmechanismus individuelle Unterschiede in Wirksamkeit und Verträglichkeit. Bei unzureichender Wirksamkeit lohnt sich auch ein Wechsel der Applikationsform, etwa auf ein nasales Zolmitriptan oder bei besonders schweren Attacken auf subkutanes Sumatriptan.
Erweisen sich Triptane insgesamt als nicht wirksam, kann erneut ein NSAR versucht, Rimegepant eingesetzt oder auf Lasmiditan ausgewichen werden.

Nach welchen Kriterien entscheiden Sie über eine medikamentöse Prophylaxe?
Die Indikation zu medikamentöser Prophylaxe besteht bei 4 oder mehr Tagen pro Monat mit belastender Migräne. Niedrigschwellige Maßnahmen, die bereits bei geringerer Krankheitslast eingesetzt werden, sind Lebensstilmodifikation, Magnesium, Riboflavin, Coenzym Q10, Mutterkraut oder Akupunktur.
Zu den etablierten Pharmakoprophylaktika bei Migräne zählen Betablocker (Metoprolol, Propranolol, Bisoprolol), Antiepileptika (Valproat, Topiramat), Amitriptylin sowie bei chronischer Migräne Botulinumtoxin A. Diese Substanzen ermöglichen teils die Mitbehandlung von Komorbiditäten, weisen aber ein relevantes Nebenwirkungsprofil auf, das die Therapieadhärenz begrenzt.
CGRP-Antikörper und orale CGRP-Antagonisten sind mittlerweile als gleichwertige Therapieoption und nicht als Ultima Ratio einzustufen. Die IND-Regelung setzt zwar erfolglose Vortherapien voraus, dazu zählen aber auch dokumentierte Kontraindikationen, wie Hypotonie oder Asthma bronchiale bei Betablockern oder Teratogenität bei Valproat und Topiramat, die es erlauben, Anti-CGRP-Therapien frühzeitig einzusetzen.

Welche Rolle spielen orale Gepante in der Langzeitprophylaxe?
Rimegepant erweitert als oraler CGRP-Antagonist das therapeutische Spektrum. Sein wesentlicher Vorteil liegt in der kurzen Halbwertszeit von 11 Stunden (gegenüber etwa 1 Monat bei den Antikörpern ), die ein wesentlich rascheres Abklingen unerwünschter Wirkungen erwarten lässt. Ein weiteres Anwendungsfeld ist bei Kinderwunsch: Antikörper sollten 3 bis 4 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Rimegepant ermöglicht hingegen eine Therapie bis deutlich näher an den Konzeptionszeitpunkt.

Wie lange sollte eine erfolgreiche Prophylaxe fortgeführt werden?
Bei etablierten oralen Prophylaktika gilt eine Mindesttherapiedauer von 6 Monaten. Botulinumtoxin erfordert mindestens 2 Behandlungszyklen von je 3 Monaten. Bei CGRP-Antikörpern ist die Therapie bei gutem Ansprechen langfristig angelegt. Es liegen Erfahrungen über 4 bis 6 Jahre vor, ohne dass sich sicherheitsrelevante Signale gezeigt haben. Eine generelle Therapiepause nach einem Jahr, wie sie früh nach Zulassung empfohlen wurde, ist heute nicht mehr angebracht. 80 % der Patient:innen erleiden in der Pause eine Verschlechterung, und bei 10% spricht die Therapie nach Wiederaufnahme schlechter an als zuvor. Eine Verlängerung des Dosierungsintervalls auf 5 bis 6 Wochen kann versucht werden. Treten gegen Ende des Intervalls vermehrt Attacken auf, ist dies Zeichen der fortbestehenden Therapienotwendigkeit. Als Grundsatz gilt: Wirkt die Therapie und wird sie gut vertragen, ist sie eine Langzeittherapie.

Vielen Dank für das Gespräch!