Was macht Sozialpsychiatrie aus?

Sozialpsychiatrie – verschiedene Zugänge

In der internationalen Literatur wird Sozialpsychiatrie als die Wissenschaft jener Kontextfaktoren definiert, die die menschliche Entwicklung inklusive psychischer Erkrankungen beeinflussen. Fleck¹ von der renommierten amerikanischen Yale University meint, Sozialpsychiatrie müsse sich daher mit jenen mikro- und makrosozialen Bedingungen beschäftigen, die zu psychischer Krankheit führen und die Kranken beeinflussen. Aus diesem Grund gehöre der Behandlungskontext in den verschiedenen Institutionen ebenso zum Aufgaben – gebiet der Sozialpsychiatrie wie die Verteilung des Auftretens psychischer Erkrankungen in der Bevölkerung.

Der österreichische Psychiater und Vordenker Hans Strotzka² beschrieb, beeinflusst von der US-amerikanischen Literatur, Sozialpsychiatrie als „jene Wissenschaft, die sich systematisch mit der Bedeutung von sozialen, kulturellen sowie Umgebungsfaktoren in weitestem Sinn für seelische Gesundheit und Krankheit befasst. Sie bezieht dabei soziologische, sozialpsychologische und kulturanthropologische Momente sowohl in Bezug auf die allgemeine Beeinflussung der Auffassungen von Gesundheit und Krankheit als auch deren Bedeutung für den Einzelnen in ihre Betrachtung ein. Sie beschäftigt sich im Besonderen mit der Diagnose, Prognose, Therapie und Vorbeugung psychischer Krankheiten in und für Gruppen von Menschen“³. Wenn wir aber im Alltag von Sozialpsychiatrie sprechen, fällt auf, dass mit diesem Begriff immer wieder verschiedene Assoziationen verbunden werden. Wenn man diese systematisch zusammenzufassen versucht, finden sich im Wesentlichen drei Bereiche.

1. Sozialpsychiatrie als gesellschaftliche Bewegung

Aus der Unzufriedenheit mit den Missständen in den großen psychiatrischen Anstalten entstanden gesellschaftliche Bewegungen, die versuchten, die in der Behandlung psychisch Kranker herrschenden Verhältnisse zu ändern. Diese Bewegungen hatten sich die Rückkehr und Integration von (vor allem schwer) psychisch Kranken in die Gesellschaft auf ihre Fahnen geschrieben. Diese Bemühungen hatten das Bild der Sozialpsychiatrie so stark geprägt, dass die Enthospitalisierung teilweise zum Synonym für Sozialpsychiatrie wurde.

Nachdem die Behandlung und Versorgung psychisch Kranker in vielen Bereichen verbessert werden konnte, wurde in den letzten Jahren der Focus noch stärker als früher auf die Kommunikation als gleichberechtigte Partner (z. B. Trialog, Tetralog) und auf die Beseitigung gesellschaftlicher Benachteiligungen gelegt.

2. Sozialpsychiatrie als Versorgung langdauernd Kranker

Um jene langdauernd Kranken zu versorgen, die früher in den großen psychiatrischen Anstalten gelebt hatten, wurden außerhalb der Krankenhäuser zahlreiche unterschiedliche Dienste und Einrichtungen (z. B. Beratungsstellen, Krisen – dienste, Wohneinrichtungen, Tagesstätten, Arbeitseinrichtungen) aufgebaut. Diese zu den großen Anstalten „komplementären“ Einrichtungen werden immer wieder als sozialpsychiatrische Dienste und Einrichtungen bezeichnet. Diese Einrichtungen haben zum Ziel, den Kranken ein möglichst unabhängiges Leben zu ermöglichen. Viele haben explizit die Reintegration in übliche gesellschaftliche Prozesse zum Ziel oder beschäftigen sich mit dem sozialen Umfeld der Kranken (z. B. Angehörige).

In diesem Zusammenhang muss man selbstkritisch erwähnen, dass es Fragen des Kontextes der Behandlung psychisch Kranker – also eindeutig sozialpsychiatrische Fragestellungen – waren, die dazu geführt haben, dass Ende des 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts psychiatrische Großkrankenhäuser fern von den Städten entstanden sind. So plädierte im 19. Jahrhundert in Deutschland der Psychiater Roller für eine Behandlung psychisch Kranker in einer ländlichen Umgebung – fern vom „krankmachenden“ Milieu der Städte. Dass dies ein gravierender Irrtum war, der für zahl – reiche psychisch Kranke entsetzliche Folgen hatte, musste die Psychiatrie erst später schmerzlich lernen.

3. Sozialpsychiatrie als wissenschaftliche Disziplin

Die wissenschaftliche Sozialpsychiatrie beschäftigt sich mit allen Umgebungsfaktoren, die auf psychische Erkrankungen einen Einfluss haben bzw. mit den sozialen Folgen psychischer Erkrankungen. Dazu gehört unter anderem natürlich auch die Beeinflussung psychischer Erkrankungen mittels sozialer und anderer Umgebungsfaktoren (= Soziotherapie).

In der Euphorie über den Aufbau neuer Versorgungsstrukturen im Rahmen der Reformbemühungen ging manchmal die Frage unter, ob diese Reformen auch „Nebenwirkungen“ zur Folge haben. US-Berichte über die enorm hohen Raten von Obdachlosigkeit unter psychisch Kranken und die drastisch steigenden Zahlen psychisch Kranker in den Gefängnissen nach der Phase der Enthospitalisierung warfen zahlreiche kritische Fragen auf⁴.

In Italien hatte die breit angelegte Reduktion von Betten in staatlichen psychiatrischen Krankenhäusern zur Folge, dass viele Kranke keine entsprechende Behandlung erhielten und die Familien schwerst belastet wurden⁵. In letzter Zeit mehren sich auch Berichte, dass schwer psychisch Kranke in Italien zunehmend in Privatspitälern „verwahrt“ würden, weil es für eine sinnvolle Behandlung im öffentlichen Bereich zu wenig Betten gäbe. Derartige Berichte zeigen, dass Sozialpsychiatrie auch als wissenschaftliche Disziplin dringend benötigt wird, wenn sie zum Wohle der Kranken tätig sein will.

Arbeitsbereiche und Themen der Sozialpsychiatrie

Viele der Überlegungen, die in der sonstigen Medizin in der Sozialmedizin zu finden sind, finden sich in der Psychiatrie in der Sozialpsychiatrie: Soziale Ursachen und soziale Folgen von Erkrankungen gehören zum Beschäftigungsgebiet der Sozialmedizin wie auch der Sozialpsychiatrie. Dies betrifft die Prävention von Krankheiten, von Krankheitsfolgen und Behinderungen, aber auch die Planung und Organisation von Gesundheitsdiensten.

Auch wenn Überschneidungen mit der Sozialmedizin zu beobachten sind, hat die Sozialpsychiatrie aber ihre eigene Geschichte sowie eigene konkrete Aufgaben und Fragestellungen der psychiatrischen Behandlung (Soziotherapie). Aus heutiger Sicht umfasst Sozialpsychiatrie im Wesentlichen die folgenden Aspekte⁶:

• Soziotherapie als zeitliche, räumliche und persönliche Strukturierung des therapeutischen Kontextes
• Die Einbeziehung des Umfeldes des Kranken zu Zwecken der Diagnostik und Behandlung
• Arbeit mit Angehörigen und anderem sozialem Umfeld
• Gemeindepsychiatrie, Versorgungsforschung und Versorgungsplanung
• Epidemiologie psychischer Erkrankungen sowohl zum Zweck der Ursachenforschung wie auch der Versorgungsforschung und der Prävention (Public Mental Health)
• Soziale Determinanten von Auftreten und Verlauf (z. B. Lebensereignisse, soziale Unterstützung)
• Soziales Netzwerk
• Soziale Folgen von psychischen Krankheiten (z. B. Behinderungen, Stigma)
• Rehabilitation
• Beschäftigung mit Selbsthilfe

Im Folgenden werden einige dieser Themen und Arbeitsbereiche der Sozialpsychiatrie genauer beleuchtet:

Soziotherapie

Soziotherapie (auch als Milieutherapie bezeichnet) meint all jene therapeutischen Maßnahmen, welche die zeitliche, räumliche und persönliche Strukturierung des therapeutischen Kontextes in Institutionen und eine Gestaltung des alltäglichen Lebenskontextes des Patienten zum Ziel haben. Manche Autoren unterscheiden direkte von indirekten sozio – therapeutischen Methoden. Direkte Soziotherapie umfasst die Gestaltung des therapeutischen Kontextes in therapeutischen Institutionen (z. B. Krankenhausstationen, Tageskliniken). Indirekte Soziotherapie meint die indirekte Gestaltung des Alltagskontextes durch die therapeutische Beeinflussung des Verhaltens der Patienten und ihrer wichtigsten Bezugspersonen⁷.

Soziotherapie versucht also unter anderem eine Atmosphäre zu schaffen, die sich auf die Heilungsvorgänge förderlich auswirkt. Sie stellt somit eine wesentliche Rahmenbedingung für Psychotherapie oder medikamentöse Therapie dar. Andere Beispiele für Soziotherapie sind Tagesstrukturierung, Aktivierung, Kontaktstiftung und Angehörigenarbeit. Die interpersonelle Unterstützung und Förderung sind zentrale und basale Wirkmechanismen, die in manchen Bereichen fließend in spezifische psychotherapeutische Programme übergehen. Häufig werden soziotherapeutische Interventionen im interdisziplinären Zusammenwirken unter anderem auch mit den Methoden der Ergotherapie und der Physiotherapie eingesetzt. Die Wirksamkeit derartiger soziotherapeutischer Methoden wurde in zahlreichen wissenschaftlichen Studien abgesichert⁸.

Angehörigenarbeit

Bei Angehörigenarbeit geht es um Beratung, Information (= Psychoedukation) sowie die Bereitstellung von Unterstützung und konkreten Hilfestellungen. Angehörigenarbeit gehört zu den wichtigsten soziotherapeutischen Interventionen, die je nach der Rolle der Experten bzw. der Patienten und der thematischen Schwerpunkte in verschiedene Kategorien unterteilt wird. Die Wirksamkeit verschiedenster Interventionen für Ange – hörige konnte in zahlreichen Studien bestätigt werden⁹.

Rehabilitation

Zur Bekämpfung der negativen sozialen Folgen psychischer Erkrankungen (z. B. Arbeitslosigkeit, Schwierigkeit, alleine zu wohnen) werden überwiegend Techniken aus dem Bereich der Soziotherapie eingesetzt. Aktivierung, Zeitstrukturierung, Gestaltung des räumlichen Umfeldes, Beratung künftiger Arbeitgeber, gestuftes Training und Belastungserprobung gehören zu den wichtigsten Interventionen¹⁰. Rehabilitation wird heute umfassend verstanden und inkludiert auch stundenweise geschützte Beschäftigung, selbständiges Wohnen, Auto – nomie im Alltag oder die Fähigkeit zu Sozial kontakten. Dabei darf Erfolg in der Rehabilitation nicht nur als vollständige Integration in den freien Arbeitsmarkt verstanden werden. In der Rehabilitation die Latte zu hoch zu legen, kann nicht nur zu Überforderung, sondern fallweise auch zu schweren Rückfällen und Krankenhausaufnahmen führen.

In den letzten Jahren ist die ansteigende Zahl von Invaliditätspensionen aufgrund psychischer Erkrankungen zunehmend in der Fachwelt und in der Politik zum Thema geworden. Dabei wird manchmal so getan, als wäre dies ein neues Phänomen. Wenn man ältere Berichte ansieht, zeigt sich, dass dies bereits seit Mitte der 1970er-Jahre, also seit etwa 35 Jahren, berichtet wird¹¹ (Abb.).

Case Management

Case Management hat die Aufgabe, vor allem schwer und chronisch psychisch Kranken zu all jenen Hilfen zu verhelfen, die sie in der jeweiligen Lebenssituation benötigen. Die zentralen Prinzipien des Case Management (z. B. Kontinuität der Betreuung, Koordination der Interventionen, stufenweises Anpassen des Angebots, Förderung der Ressourcen) gelten heute als Grundprinzip einer gemeindenahen Versorgung. Weiterentwicklungen dieser Arbeitsweise zum „Assertive Community Treatment“, die auch aufsuchende Betreuung inkludiert, werden heute in vielen Einrichtungen umgesetzt. Zahlreiche kontrollierte Studien konnten die Effekte derartiger Versorgungsangebote bestätigen¹².

Psychiatrische Epidemiologie

Die psychiatrische Epidemiologie liefert umfangreiche Informationen zu Risikofaktoren für das Auftreten, den Verlauf und die Folgen psychischer Erkrankungen. Umgebungsfaktoren wie städtisches Einzugsgebiet oder Migration dürften bei einigen psychischen Erkrankungen zu den zentralen Risikofaktoren gehören, obwohl die Zusammenhänge zwischen biologischen Faktoren, individueller Lebensgeschichte und Umgebungsfaktoren häufig noch ungeklärt sind¹³. Außerdem stellt die Epidemiologie eine der Grundlagen für die Planung der Versorgung psychisch Kranker dar. Es zeigte sich, dass nur ein Teil der psychisch Kranken die erforderlichen Behandlungen erhält¹⁴. Außerdem berichteten Studien, dass psychische Erkrankungen oft chronisch verlaufen und ausgeprägte negative soziale Konsequenzen haben⁸.

Selbsthilfe

Die Beschäftigung mit der Rolle der Kranken und ihrer Angehörigen in der Gesellschaft führte dazu, dass sich die Sozialpsychiatrie auch mit der Selbsthilfe sowohl der Kranken als auch deren Angehöriger beschäftigte. Das Unterstützungspotenzial, das die Familie für die Kranken bereitstellt, führte zur wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit den Belastungen der Angehörigen, aber auch zur praktischen Unterstützung von deren Selbsthilfegruppierungen¹⁵. Die Bemühungen um eine Kommunikation „auf gleicher Augenhöhe“ zwischen Psychiatrie-Mitarbeitern und Kranken trug zur praktischen Unterstützung von Selbsthilfegruppen der Kranken bei. Im klinischen Alltag müssen aber Bemühungen um eine Kommunikation „auf gleicher Augenhöhe“ mit Kranken und Angehörigen nicht nur ein Anliegen der Sozialpsychiatrie, sondern der gesamten Psychiatrie sein.

Mehrdimensionale Sichtweise einer modernen Psychiatrie

Neben der Sozialpsychiatrie existieren in der Psychiatrie zwei andere Standbeine, die gleich wichtig sind: die biologische Psychiatrie und die psychotherapeutische Psychiatrie. Weder in der Ursachenforschung noch in der Behandlung macht es aus heutiger Sicht Sinn, psychische Krankheiten auf einen dieser drei Bereiche zu reduzieren. Jede eindimensionale oder monokausale Theorienbildung muss nach heutigem Wissen als überholt gelten. In der Forschung mag zwecks Hypothesenprüfung manchmal ein reduktionistischer Ansatz erforderlich sein, der Vorteil der „experimentellen Überschaubarkeit“ darf aber in der wissenschaftlichen Theorienbildung nicht zu einem eingeengten Bild psychischer Erkrankungen führen, wenn diese Theorien klinisch relevant sein sollen¹⁶. In der Forschung müssen wir manchmal reduktionistisch sein, in der Theorienbildung, in der klinischen Arbeit und der Lehre sind jedoch integrative Ansätze gefragt.

Genau genommen ist dieses Wissen nicht neu: Bereits Mitte des 19. Jahrhunderts stellte Griesinger (1845) Überlegungen zu einem multikausalen Modell psychischer Erkrankungen an. Trotzdem gab es immer wieder Phasen, in denen eindimensionale soziologische, psychologisch- psychotherapeutische und biologische Theorien gegeneinander ausgespielt wurden. Nach heutigem Wissen können aber sowohl biologische als auch lebensgeschichtliche und soziale Faktoren schädlich sein und auf diese Weise zur Entstehung von Krankheiten bei – tragen^{17, 18}.

Ausblick

Sozialpsychiatrie, biologische und psychologisch- psychotherapeutische Psychiatrie haben in der klinischen Arbeit und in der Forschung unverzichtbare Aufgaben, ohne die eine zeitgemäße Behandlung und Betreuung psychisch Kranker nicht gelingen kann. Am Beginn des 21. Jahrhunderts haben sich die „biologistischen“, „soziologistischen“ und „psychologistischen“ Alleinvertretungsansprüche des 20. Jahrhunderts als obsolet herausgestellt.

Nachdem manche Vertreter der Sozialpsychiatrie in der Vergangenheit teilweise unrealistische Erwartungen an die Sozialpsychiatrie geweckt hatten, haben sich diese in manchen Bereichen nicht erfüllt. Vor allem in den deutschsprachigen Ländern herrschte unter manchen außeruniversitären Repräsentanten der Sozialpsychiatrie zu Beginn der Psychiatriereform eine eher wissenschaftsfeindliche Haltung vor. Glücklicherweise ist diese inzwischen weitgehend verschwunden.

Gerade in den letzten beiden Jahrzehnten hat sich in vielen Bereichen der Sozialpsychiatrie eine solide wissenschaftliche Basis entwickelt. Dies ist eine hervorragende Grundlage, um psychische Krankheiten besser verstehen und noch wirksamere Behandlungen entwickeln zu können. Dies stellt auch eine gute Basis dar, um die psychiatrischen Versorgungsangebote noch besser als bisher planen zu können.

1 Fleck S, Social psychiatryan overview. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1990; 25:48-55

2 Strotzka H, Einführung in die Sozialpsychiatrie. RoRoRo Studium 14, Rowohlt, Reinbeck bei Hamburg 1972

3 Voges B, Becker T, Sozialpsychiatrie, Gemeindepsychiatrie und psychiatrisch- psychotherapeutische Rehabilitation. In: Berger M. Psychische Erkrankungen; Klinik und Therapie. 2. Auflage, Elsevier, München 2004

4 Lamb HR, Lessons learned from deinstitutionalisation in the US. Br J Psychiatry 1993; 162:587-592

5 Hinterhuber H, Liensberger D, Tasser A, Schwitzer J,·Rizzuti E, Meise U, Stand und Entwicklung der psychiatrischen Versorgung in Italien. Nervenarzt 2001; 72:501–510

6 Wancata J, Kapfhammer H-P, Schüssler G, Fleischhacker WW, Sozialpsychiatrie: essentieller Bestandteil der Psychiatrie. Psychiatrie & Psychotherapie 2007; 3:58–64

7 Katschnig H, Schöny W, Somatotherapie, Psychotherapie und Soziotherapie – die drei Säulen der psychiatrischen Therapie, oder: Warum soziotherapeutische Leistungen von der Krankenkasse zu bezahlen sind. Mitteilungen der österreichischen Sanitätsverwaltung 1992; 93:284-285

8 Eikelmann B, Sozialpsychiatrisches Basiswissen. Enke-Verlag, Stuttgart 1997

9 Tomaras V, Mevreas V, Economou M, Ioannovich E, Karydi V, Stefanis C. The effects of family intervention on chronic schizophrenics under individual psychosocial treatment: a 3-year study. Soc Psychiatry Psychiat Epidemiol 2000; 35:487-493

10 Anthony W, Cohen M, Farkas M, Gagne C, Psychiatric rehabilitation. Center for psychiatric rehabilitation, Boston University, Boston 2002

11 Katschnig H, Ladisner E, Scherer M, Sonneck G, Wancata J, Österreichischer Psychiatriebericht 2001. Bundesministerium für soziale Sicherheit und Generationen, Wien, 2001

12 Marshall M, Lockwood A, Assertive community treatment for people with severe mental disorders. In: The Cochrane Library 2002; Issue 4, Oxford: Update Software

13 Tsuang MT, Tohen M, Textbook of psychiatric epidemiology. 2nd Edition, Wiley, New York 2002

14 Kessler R, Demler O, Frank R, Olfson M, Pincus H, Walters E, Wang P, Wells K, Zaslavsky A, Prevalence and treatment of mental disorders 1990-2003. New Engl J Med 2005; 352:2515-2523

15 Wancata J, Krautgartner M, Berner J, Scumaci S, Freidl M, Alexandrowicz R, Rittmannsberger H, The “Carers’ Needs Assessment for Schizophrenia” – an instrument to assess the needs of relatives caring for schizophrenia patients. Soc Psychiatry Psychiat Epidemiol 2006; 41:221-229

16 Gaebel W, Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie. In: Möller H-J, Laux G, Kapfhammer H-P. Psychiatrie und Psychotherapie. Springer, Heidelberg 2002

17 Hyman SE (2000), The millennium of mind, brain and behavior. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:88-89

18 Eaton WW, Social facts and the sociological imagination: the contributions of sociology to psychiatric epidemiology. Acta Psychiatr Scand 1994; 90(Suppl. 385):25-38