Analgesie gezielt auswählen

Schmerzen zählen zu den häufigsten Beratungsanlässen in der ärztlichen Praxis. Für eine erfolgreiche Behandlung sind eine strukturierte Schmerzanamnese, die klinische Einordnung und die Definition realistischer Therapieziele von Bedeutung. Neben der Schmerzintensität beeinflussen Ursache, Dauer der Beschwerden, Komorbiditäten und bisherige Medikation die Wahl der Analgesie.

WHO-Stufenschema, Schmerzintensität und Risikoprofil

Das WHO-Stufenschema wurde ursprünglich für die Behandlung von Tumorschmerzen entwickelt. Es unterscheidet zwischen Nichtopioidanalgetika, schwachen und starken Opioiden. Die Auswahl richtet sich nach der Schmerzintensität; Nichtopioide können dabei auch in höheren Stufen ergänzend eingesetzt werden. Das Schema ist als Orientierung zu verstehen und nicht als starres Eskalationsmodell für sämtliche Schmerzformen.¹

Auch die zweite Stufe mit schwachen Opioiden wird mittlerweile diskutiert: Insbesondere bei Tumorschmerzen kann ein direkter Einsatz niedrigdosierter starker Opioide eine Alternative sein.^{2, 3} Die konkrete Therapieentscheidung muss sich an der jeweiligen Indikation und der individuellen klinischen Situation orientieren.^{1, 4}

Zu den Nichtopioidanalgetika zählen u. a. nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). Sie werden bei verschiedenen Schmerzformen, darunter muskuloskelettalen Schmerzen, entzündungsbedingten Beschwerden und Kopfschmerzen, eingesetzt. Ihr Wirkmechanismus beruht auf der Hemmung von Prostaglandinen, die zur Entzündung beitragen. Bei älteren und multimorbiden Patient:innen sind Komorbiditäten, Nierenfunktion, Begleitmedikation und individuelle Risikofaktoren zu berücksichtigen. Dosis und Anwendungsdauer sollten auf das notwendige Maß begrenzt und die Verträglichkeit kontrolliert werden.^{5, 6}

Bei starken Schmerzen wie z. B. Tumorschmerz können Opioide erforderlich sein. Voraussetzung sind eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung, eine verständliche Aufklärung und eine regelmäßige Beurteilung von Wirkung und Nebenwirkungen. Bei längerfristiger Anwendung sollten die Therapieziele und die Fortführung der Behandlung wiederholt überprüft werden.^{1, 4}

Opioidinduzierte Obstipation

Nebenwirkungen können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und die Fortführung einer wirksamen Schmerztherapie erschweren. Eine besondere Rolle spielt die opioidinduzierte Obstipation (OIC). Opioide aktivieren μ-Opioidrezeptoren im Gastrointestinaltrakt und können dadurch die Darmmotilität und die Flüssigkeitssekretion vermindern. Die Folgen sind eine verlangsamte Darmpassage und erschwerte Darmentleerung; anders als manche anderen Opioidnebenwirkungen entwickelt sich die OIC häufig nicht mit der Zeit zurück.⁷

Deshalb sollten Stuhlgewohnheiten und gastrointestinale Beschwerden bereits vor und während einer Opioidtherapie aktiv erfasst werden.⁸ Laxanzien bilden einen wichtigen Bestandteil der Behandlung der OIC. Reicht eine konventionelle laxierende Therapie nicht aus, können bei entsprechender Indikation peripher wirkende μ-Opioidrezeptor-Antagonisten eingesetzt werden. Sie blockieren Opioidrezeptoren im Darm und wirken so der opioidbedingten Beeinträchtigung der Darmfunktion entgegen, ohne die Analgesie wesentlich zu beeinträchtigen.^8, 9

Eine erfolgreiche Schmerztherapie endet somit nicht bei der Auswahl des Analgetikums. Erst die regelmäßige Bewertung von Schmerzkontrolle und Verträglichkeit ermöglicht es, die Behandlung an die Bedürfnisse der Patient:innen anzupassen.