Rhinosinusitis – lang ersehnte Lösung in Aussicht

Bei der Rhinosinusitis (RS) handelt sich um eine heterogene Erkrankung der Schleimhäute in Nase und Nasennebenhöhlen. Der Begriff der Sinusitis ist in der Literatur in den letzten Jahren immer seltener zu finden, da sich bei praktisch jeder Sinusitis auch begleitende Veränderungen der Nasenschleimhaut zeigen. Die Rhinosinusitis kann zeitlich in eine akute und eine chronische Verlaufsform eingeteilt werden. Von einer chronischen Rhinosinusitis spricht man ab einer Dauer von 12 Wochen und zumindest 2 der folgenden Symptome:

  • Gesichtsschmerz/Druckgefühl
  • nasale Obstruktion
  • nasale Sekretion
  • Hyposmie/Anosmie

Die RS ist eine der häufigsten Erkrankungen der oberen Atemwege (Tab.).

 

 

Und nicht nur deswegen stellt sie eine große Belastung für viele Patienten und für unser Gesundheitssystem dar. Bei der chronischen Verlaufsform lassen sich zwei Formen unterscheiden:

  • CRSsNP („chronische Rhinosinusitis ohne [without] Nasenpolypen“)
  • CRSwNP („chronische Rhinosinusitis mit [with] Nasenpolypen“)

Lässt sich radiologisch und/oder endoskopisch polypöses Gewebe in der Nasenhaupthöhle oder in den Nasennebenhöhlen nachweisen, so spricht man von einer CRSwNP. Nasenpolypen sind gutartige Schleimhautwucherungen in der Nase. Je nach Größe und Lage können sie mittels Score klassifiziert werden. Zur Entstehung ist bekannt, dass unterschiedliche Inflammationsmuster vorliegen können. Bei den meisten Patienten mit einer CRSwNP (bis zu 80 %) liegt eine Typ-2-Inflammation vor. Durch diese Form der Entzündung kommt es zur Anreicherung von eosinophilen Granulozyten und Mastzellen in der Schleimhaut. Durch Zellhyperplasie und Gewebeveränderungen verursacht, entstehen letztendlich die sichtbaren Polypen. Von besonderer Bedeutung sind dabei gewisse Zytokine, wie etwa Interleukin-(IL-)4, 5 und 13.

Diagnostik

Zur ersten Abklärung einer Rhinosinusitis sollte neben einer genauen Anamnese eine Nasenendoskopie erfolgen. Idealerweise sollten die genannten Leitsymptome abgeprüft werden. Gehäuft können neben einer chronischen Rhinosinusitis Allergien, Asthma oder auch eine nichtsteroidale Antirheumatikum-(NSAR-)Unverträglichkeit vorkommen.
Eine Bildgebung mittels CT (Computertomografie) oder DVT (digitale Volumentomografie) sollte bei Unklarheiten veranlasst werden, dabei wird idealerweise auch eine mögliche Navigationstauglichkeit bedacht. Eine computergestützte Navigation ist heutzutage bei Eingriffen in Nase und Nasennebenhöhlen Standard. Ein wichtiger Parameter, besonders im Verlauf der Erkrankung, ist das subjektive Ausmaß der Symptome. Als validiertes Messinstrument eignet sich dafür der „sino-nasal outcome test“ (SNOT-22). Eine routinemäßig durchgeführte Allergie- oder mikrobiologische Diagnostik ist nicht zielführend.

Therapie

Topische Glukokortikoide sind eine effektive Behandlungsmethode in der Kurzzeit- und Langzeitanwendung (mehrere Jahre) der chronischen Rhinosinusitis. Die systemische Bioverfügbarkeit ist nur sehr gering, sodass praktisch keine Auswirkungen zum Beispiel auf den Augendruck oder die Glukosetoleranz entstehen.

Systemische Glukokortikoide sind insbesondere in der Kurzzeitgabe (7 bis 21 Tage) und in Kombination mit topischen Glukokortikoiden häufig im Einsatz und führen oft rasch zu einer Reduktion der Polypengröße und der subjektiven Beschwerden. Die Besserung hält in der Regel für wenige Wochen bis Monate an. Eine Gabe präoperativ kann den Operationssitus vereinfachen. Im Gegensatz zur topischen Anwendung sollten bei jeder Anwendung mögliche Nebenwirkungen, wie zum Beispiel Auswirkungen auf Blutzuckerspiegel und Knochenstoffwechsel, mit dem Patienten besprochen werden.

Eine lokale Therapie mit iso- und hypertonen Nasenspülungen wird als sinnvoll erachtet und bringt meist eine Linderung der Symptomatik. Neben einem abschwellenden Effekt können Sekret, Schleim und Krusten effektiv aus der Nase befördert werden.

Der Einsatz von Antibiotika zur Behandlung der chronischen Rhinosinusitis wird kontrovers diskutiert. Insgesamt muss gesagt werden, dass der Langzeiteinsatz für zumindest 12 Wochen ein ungünstigstes Nebenwirkungsprofil zeigt. Die Datenlage hinsichtlich positiver Effekte zeigt keine eindeutigen Ergebnisse.

Eine endoskopische Operation der Nasennebenhöhlen ist eine wesentliche therapeutische Option der chronischen Rhinosinusitis. Minimalinvasive Eingriffe werden als funktionelle, endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS – „functional endoscopic sinus surgery“) bezeichnet und sind als Standard anzusehen. In der Regel besteht die Indikation in der Abhängigkeit der Schwere der Erkrankung und bei Versagen einer intensiven konservativen Therapie aufgrund anatomischer Engstellen oder einer entzündungsbedingten Komplikation.
Ziel ist es, die natürlichen Ostien und Drainagewege (funktionelle Chirurgie) wiederherzustellen und zu erweitern. Verdickte Schleimhaut, Polypen und Engstellen werden hierfür gezielt reduziert und/oder entfernt. Nach erfolgter Operation sollte eine lokale Therapie mit topischen Steroiden und Nasenspülungen fortgeführt werden. Leider besteht – auch bei optimal durchgeführten Operationen und fortgeführter Lokaltherapie – ein Rezidivrisiko. Auch mehr als 10 Operationen sind keine Seltenheit.


Biologika
sind aus Sicht des HNO-Arztes eine neue, vielversprechende Add-on-Therapieoption in der Behandlung der CRSwNP. Angriffspunkt ist direkt die Typ-2-Inflammation. Es konnte gezeigt werden, dass es sich dabei um die identen Mechanismen wie in den unteren Atemwegen handelt. So konnten mit Biologika in den letzten Jahren bereits reichlich Erfahrungswerte zu Wirk- und Nebenwirkungsprofil in der Anwendung bei Asthma bronchiale und auch der atopischen Dermatitis gesammelt werden. Die ersten Präparate stehen in Österreich seit 2020 auch HNO-Ärzten „als Add-on-Therapie mit intranasalen Kortikosteroiden zur Behandlung von Erwachsenen mit schwerer CRSwNP, die mit systemischen Kortikosteroiden und/oder chirurgischem Eingriff nicht ausreichend kontrolliert werden kann“, beziehungsweise „als Zusatztherapie zu intranasalen Kortikosteroiden (INCS) zur Behandlung von Erwachsenen (ab 18 Jahren) mit schwerer CRSwNP angewendet, bei denen durch eine Therapie mit INCS keine ausreichende Krankheitskontrolle erzielt wird“, über den Weg einer chefärztlichen Bewilligung zur Verfügung.

Studienergebnisse und klinische Erfahrungswerte

Erste Studien und erste klinische Erfahrungen zeigten eine signifikante Reduktion der Polypengröße und eine Verbesserung unter laufender Therapie. Erfolgsversprechende Biomarker sind derzeit Inhalt einiger Forschungsprojekte. Diese werden in der kosteneffizienten Routineanwendung von Biologika unverzichtbar sein, um eine individuelle Selektion zwischen einzelnen Antikörpern zu ermöglichen und um die Anzahl an therapierefraktären Patienten auf ein Minimum reduzieren zu können.In Österreich sind im Moment ein Anti-IL-4/IL-13-Rezeptor-Antikörper (Dupilumab) und ein Anti-IgE-Antikörper (Omalizumab) jeweils in Form einer subkutanen Injektion alle 2 beziehungsweise alle 4 Wochen erhältlich. Studien zu Anti-IL-5-Antikörpern (Mepolizumab, Benralizumab) sind kurz vor Vollendung. Schwerwiegende Nebenwirkungen sind selten beschrieben und konnten bisher nicht beobachtet werden. Leichte Nebenwirkungen waren zu sehen, aber nicht von Dauer und gut therapierbar. Über welchen Zeitraum die Therapie mit Biologika durchzuführen ist, bleibt abzuwarten, es scheint eine Dauertherapie erforderlich zu sein.
Seit der Zulassung von Biologika als Add-on- beziehungsweise Zusatztherapie der CRSwNP gibt es erstmals seit Jahrzehnten wieder eine neue vielversprechende Therapieoption in der Bekämpfung von Nasenpolypen.

Wissenswertes für die Praxis
  • Die chronische Rhinosinusitis stellt eine heterogene Erkrankung dar. Sie betrifft bis zu 10 % der Allgemeinbevölkerung.
  • Es konnte gezeigt werden, dass eine Typ-2-vermittelte Immunantwort bei der Entstehung von Nasenpolypen von entscheidender Bedeutung ist.
  • Die chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen, die auf eine medikamentöse und chirurgische Therapie nicht anspricht, ist nicht nur für HNO-Ärzte eine herausfordernde Erkrankung. Biologika könnten hier die lang ersehnte Lösung sein.

AutorIn: Dr. Stefan Edlinger

Facharzt für HNO-Heilkunde, Oberarzt an der Klinischen Abteilung für HNO, Universitätsklinikum St. Pölten
© Augenblick Stainz


AEK 23|2020

Herausgeber: Ärztekrone VerlagsgesmbH
Publikationsdatum: 2020-11-27