Stiefkind der Blutfette

Hypertriglyzeridämie (HTG) spiegelt eine veränderte Verteilung der Lipoproteinpartikel wider. Alle zirkulierenden Lipoproteine transportieren Triglyzeride (TG) und Cholesterin; LDL ist überwiegend cholesterinreich, während seine Vorläuferpartikel deutlich mehr TG tragen und ebenso atherogen sind. Bei HTG kommt es zu erhöhten Konzentrationen dieser Vorläuferpartikel (Abb.).

Abb.: Vereinfachte Darstellung von Einflussfaktoren auf den Triglyzeridstoffwechsel

Risikoprofil und -marker

Wie LDL tragen auch seine Vorläuferpartikel VLDL und IDL an ihrer Oberfläche ein Apolipoprotein B (ApoB). ApoB kann deswegen gerade bei erhöhten TG der bessere Risikomarker sein; alternativ eignet sich Non-HDL-Cholesterin (Gesamtcholesterin minus HDL-C), da LDL-C allein das kardiovaskuläre Risiko bei HTG häufig unterschätzt. Typischerweise ist zusätzlich das HDL-C deutlich verringert; TG- oder HDL-Ratios sollten nicht mehr verwendet werden, sie führen oft zur Bagatellisierung des kardiovaskulären Risikos.

Zwischen TG- und Kohlenhydratstoffwechsel besteht eine enge Beziehung: Bei erhöhter Zufuhr von Kohlenhydraten und Fetten kommt es neben der intrinsischen Produktion von VLDL auch noch zu einer Anhäufung von Chylomikronen-Überbleibseln (engl. Remnants, daher „Remnant-Cholesterin“). Im Gegensatz zu LDL-Cholesterin hängen TG deswegen deutlich von der letzten Nahrungsaufnahme ab, weshalb Blutabnahmen nüchtern (8–12 Stunden) erfolgen sollten.

Ursachen

Häufigste Ursachen einer TG-Erhöhung sind ein Überangebot rasch resorbierbarer Kohlenhydrate oder ein Diabetes mellitus einschließlich seiner Vorstufen. Stark TG-steigernde Medikamente sind insbesondere Glukokortikoide und Hormonpräparate. Antipsychotika, Immunsuppressiva und einige Antiinfektiva verursachen eher moderate TG-Erhöhungen. Alkohol kann teilweise sehr starke TG-Anstiege auslösen.

Seltene, monogene Formen (z. B. familiäre Chylomikronämie) sind durch extreme Phänotypen gekennzeichnet (TG trotz Therapie nicht unter 880 mg/dl, rezidivierende Pankreatitiden). Eine polygen bedingte Neigung zu erhöhten TG ist hingegen häufig. Die Abklärung seltener Ursachen (z. B. Hyperkortisolismus, Chylomikronämiesyndrom) sollte an spezialisierten Zentren erfolgen.

Therapie

Grundlage jeder Lipidtherapie ist eine nachhaltige Lebensstiloptimierung (siehe Kasten), die bei HTG einen besonders ausgeprägten Effekt hat. Zusätzlich sollten Begleiterkrankungen mit Einfluss auf die TG (wie z. B. Diabetes und Hypothyreose) optimal eingestellt werden, bevor eine spezifische Lipidtherapie begonnen wird.

Die medikamentöse Therapie sekundärer Ursachen verbessert das Lipidprofil ebenso deutlich; sehr aktuell sind z. B. GLP-1-Rezeptoragonisten wie Semaglutid und der GLP-1-/GIP-Dualagonist Tirzepatid bei Diabetes und Adipositas. Primäres Ziel der HTG-Therapie ist die Senkung des kardiovaskulären Risikos, daher sollten bevorzugt Substanzen mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen wie Statine und Ezetimib eingesetzt werden. Im Bereich von 150–500mg/dl sind erhöhte TG meist Marker des Gesamtrisikos; der Therapiebeginn erfolgt nach Risikoabschätzung (z. B. Vorerkrankungen, SCORE2), mit Fokus auf die Zielgrößen ApoB und Non-HDL-C.

Hochreine, hochdosierte Omega-3-Fettsäuren senken TG ähnlich wie Statine um etwa 20–30 %. In Österreich ist Eicosapentaensäure in einer Dosis von 2-mal 2 g für Patient:innen nach kardiovaskulärem Ereignis und nach optimaler Lebensstilkontrolle erstattungsfähig. Hingegen sind Fischölpräparate aufgrund von Dosis, Zusammensetzung, fehlender Evidenz oder Nebenwirkungen (z. B. erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern) meist nicht geeignet. Fibrate können bei TG >500mg/dl zur Pankreatitisprophylaxe erwogen werden, auch wenn ein Herz-Kreislauf-Vorteil nicht belegt ist. Für seltene Stoffwechselstörungen wie das familiäre Chylomikronämiesyndrom stehen in spezialisierten Zentren spezifische Therapien und weitere, derzeit klinisch geprüfte Optionen zur Verfügung.

Indikation zur Zuweisung in eine Lipidambulanz

Eine Zuweisung an ein spezialisiertes Zentrum ist bei trotz optimaler Kontrolle aller sekundären Ursachen persistierenden TG > 880 mg/dl angezeigt, insbesondere bei Verdacht auf eine seltene Ursache (z. B. Lipodystrophiesyndrom, V. a. familiäre Chylomikronämie, klinischer Cushing-Verdacht) oder Komorbiditäten (z. B. Pankreatitis). Vor Vorstellung in einer Spezialambulanz sollten sekundäre Ursachen – insbesondere Diabetes, Übergewicht/Adipositas, Ernährung und Alkoholkonsum – bestmöglich adressiert oder entsprechende Zuweisungen (z. B. Ernährungsberatung, Schwerpunktambulanzen) veranlasst worden sein.

Zusammenfassung und Kernaussagen

Erhöhte TG sind immer Anlass, das kardiovaskuläre Risiko systematisch zu erfassen und ungünstige Lebensstilfaktoren zu adressieren. Eine konsequente Optimierung aller Risikofaktoren, insbesondere des Lebensstils, und von Komorbiditäten wie Diabetes senkt das Herz-Kreislauf-Risiko und normalisiert in der Mehrzahl der Fälle den TG-Stoffwechsel. Die medikamentöse Therapie zielt primär auf die Behandlung des erhöhten kardiovaskulären Risikos (v. a. mit Cholesterinsenkern) und der sekundären Ursachen (z. B. schlecht eingestellter Diabetes). Eine spezifische Triglyzeridsenkung zur Pankreatitisprophylaxe sollte nur bei trotz dieser Maßnahmen persistierend sehr hohen Werten (> 500 mg/dl) erwogen werden.