Neuer Blick aufs kardiovaskuläre Gesamtrisiko

Mit der Kontrolle der Hypertonie und Dyslipidämie als wichtigsten beeinflussbaren kardiovaskulären Risikofaktoren wird das kardiovaskuläre Gesamtrisiko bei Patient:innen deutlich reduziert und die Lebenserwartung verlängert.¹ In den aktuellen ESC-Leitlinien (insbesondere ESC-Hypertonie-Leitlinien² sowie ESC/EAS-Lipid-Leitlinien³) nimmt die Therapie der Dyslipidämie eine zentrale, obligatorische Rolle im Gesamtrisikomanagement ein.
Nachdrücklich wird betont, dass Bluthochdruck fast nie isoliert, sondern als Teil eines Gesamtrisikoprofils behandelt werden muss.

Aufwertung außerklinischer Blutdruckmessung

Die Diagnose und Therapiekontrolle verlagern sich zunehmend auf standardisierte außerklinische 24-Stunden-Langzeitmessungen (ABPM) und strukturierte Heimmessungen (HBPM), für die Evidenz für eine stärkere Assoziation mit kardiovaskulären Endpunkten besteht.² Dadurch lassen sich Phänomene wie die „Weißkittel-Hypertonie“ oder die „maskierte Hypertonie“ (normale Werte bei dem/der Ärzt:in, aber zu hohe Werte zu Hause) besser erkennen.

Einheitlich für die meisten erwachsenen Patient:innen wird unter Therapie anstelle eines festen Zielwertes ein Zielkorridor von 120–129/70–79 mmHg angestrebt, sofern die Behandlung gut vertragen wird. Bei gebrechlichen oder sehr alten Menschen (ab 80 Jahren) gelten hingegen etwas flexiblere bzw. höhere Werte, um etwa Sturzgefahren durch zu niedrigen Blutdruck zu vermeiden.²

Schon initial Antihypertensiva in Fixkombination

Zu den wichtigsten Antihypertensiva gehören ACE-Inhibitoren und Angiotensin-Rezeptorblocker (Sartane), Kalziumkanalblocker, Thiaziddiuretika sowie Betablocker. Statt wie früher stufenweise mit einem einzelnen Wirkstoff zu beginnen, empfehlen die aktuellen Leitlinien meist direkt zu Beginn eine Zweifachkombination, am besten als Fixkombination in einer einzigen Tablette (Single Pill/Fixed-Dose Combination). Eine feste Kombination verbessert die Einnahmetreue deutlich, greift den Bluthochdruck an verschiedenen Mechanismen an und senkt Werte oft schneller und nebenwirkungsärmer.¹ Nach einer Metaanalyse von Studien zur antihypertensiven Therapie war selbst beim Vergleich von nur einer Tablette gegenüber 2 Tabletten täglich die Einnahme einer Fixkombination mit einem Anstieg der Adhärenz um 29 % verbunden.⁴

Verknüpfung von RR- und Lipidzielen

Die ESC-Leitlinien fordern, dass bei der Erstdiagnose von erhöhtem Blutdruck bzw. Hypertonie immer zeitgleich ein Cholesterin-Screening (inkl. LDL-C) und eine Risikostratifizierung (z. B. via SCORE2/SCORE2-OP) durchgeführt werden müssen.

Es wurde nachgewiesen, dass die Verringerung des systolischen Blutdrucks um 10 mmHg zusammen mit einer LDL-Senkung um 1mmol/l (ca. 39 mg/dl) das kardiovaskuläre Risiko um über 45–50% senkt⁵ – eine Wirkung, die kein Blutdrucksenker allein erzielen kann. Als Lipidsenker stehen Statine, Ezetimib und ggf. PCSK9-Inhibitoren zur Verfügung. Statine sind aufgrund ihrer guten Wirksamkeit und Verträglichkeit bei allen Patientengruppen Mittel der ersten Wahl und die einzigen lipidsenkenden Medikamente, für die bei KHK-Patient:innen eine Mortalitätssenkung nachgewiesen ist.^{6, 7}

Bei kardiovaskulären Hochrisikopatient:innen sind jedoch häufig 2 Lipidsenker nötig, um die nun empfohlenen aggressiveren LDL-Zielwerte von unter 70 mg/dl zu erreichen – idealerweise in einer Tablette: So ermöglicht die Kombination von Statin mit Ezetimib eine LDL-C-Senkung von rund 60 %.³

Die Verringerung der Pillenlast zur Steigerung der Adhärenz ist ein wesentlicher neuer Schwerpunkt der ESC-Empfehlungen. Dabei wird explizit auch der Einsatz von indikationsübergreifenden Fixkombinationen – also Antihypertensivum plus Statin – befürwortet, um die Therapie zu vereinfachen und dabei eine umfassende Gefäßprotektion mit nur einer Tablette täglich zu erreichen.