Rheumatoide Arthritis: Operative Eingriffe an der Hand

Mit dem Einzug der Disease-modifying Antirheumatic Drugs (DMARD) in die Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) wurden rheumachirurgische Interventionen immer seltener nötig. Aber es gibt auch heute Patienten, die von diesen Möglichkeiten profitieren. Bei den chirurgischen Eingriffen wird zwischen präventiven Verfahren, wie zum Beispiel der Synovektomie, und der Arthroplastik als rekonstruktivem Verfahren bzw. der Arthrodese als ultima ratio unterschieden.

Synovektomie im Bereich des Handgelenks

Die Entfernung der veränderten Synovialmembran im frühen Erkrankungsstadium verringert nicht nur die Schmerzen, sondern bremst auch die Gelenkzerstörung. Heute ist es möglich, die Strukturen von Gelenken sowohl offen als auch arthroskopisch zu beurteilen und die Synovektomie durchzuführen.
Die Indikation zur Synovektomie wird gestellt, wenn unter einer konsequenten medikamentösen Therapie mit DMARD in ausreichender Dosierung Schmerzen und/oder eine Synovialitis bestehen bleiben.
Eine Indikation zur Handgelenk-Synovektomie ist eine schmerzhafte bzw. persistierende Synovitis bei langsam progredienter RA mit nur geringgradigen radiologischen Veränderungen. Im gleichen Eingriff können alle erreichbaren entzündeten Sehnen synovektomiert werden. Beim RA-assoziierten Karpaltunnelsyndrom kann eine Synovektomie der Beuge­sehnen im Karpalkanal zu einer Reduktion der Schmerzsymptomatik beitragen.
Eine weitere Indikation ist die Tenosynovektomie der Streck- und Beugesehnen. Die Destabilisierung des ulnaren Handgelenks, die Luxation der Sehne des Musculus extensor carpi ulnaris nach palmar und die Supination des Carpus lassen den Ulnakopf nach dorsal verlagern (Caput-ulnae-Syndrom). Bei der Sanierung muss in der Regel nicht nur im Handgelenk synovialektomiert werden, sondern auch das Caput ulnae resiziert werden. Dadurch kann der Schmerz verringert und die Pro- bzw. Supination verbessert werden. Das Risiko einer Strecksehnenruptur durch den zerstörten Ulnakopf wird dadurch ebenfalls minimiert.
Hat der destruierende Prozess im Bereich des Handgelenks bereits zu einer Gelenkinstabilität geführt, gibt es verschiedene Verfahren zur chirurgischen Stabilisierung.
Eine Synovektomie im Bereich der Fingergelenke ist ebenfalls möglich, solange der destruktive Prozess nicht weit fortgeschritten ist.

Arthrodese und Arthroplastik

Bei fortgeschrittener Gelenkdestruktion kann eine Arthrodese (Gelenkversteifung) oder eine Arthroplastik die Schmerzen verringern und die Funktion verbessern. Bei der Destruktion der Fingermittelgelenke des Zeige- und Mittelfingers dient die Arthrodese der Stabilisierung. Bei Destruktion der Fingermittelgelenke des Ringfingers und des kleinen Fingers wie auch der Fingergrundgelenke kann eine Arthroplastik überlegt werden. Mit modernen Silikonprothesen sind eine gute Beugefunktion und Schmerzreduktion zu erzielen.
Bei leichten Formen der Knopflochdeformität (Beugung der PIP- und Überstreckung der DIP-Gelenke) können Weichteil-eingriffe eine Verbesserung bringen. Liegt bereits eine Gelenkdestruktion vor, kann die Arthrodese zielführend sein.
Die Schwanenhalsdeformität (Hyperextension im PIP und Flexion im DIP-Gelenk) behindert sowohl die Greiffunktion als auch den Faustschluss. Da die Veränderungen auf extrinsischen oder intrinsischen Ursachen, Prozessen an den MP-Gelenken und/oder chronischer Beugesehnensynovialitis beruhen können, muss sich die Wahl des operativen Eingriffes an den Gründen und an dem Stadium orientieren.
Die chirurgischen Methoden umfassen unter anderem zum Beispiel Eingriffe in Höhe der MP-Gelenke oder auch Weichteileingriffe an den Fingern. Bei hochgradiger Destruktion des Handgelenks bringt eine Arthrodese oft eine Verbesserung. Diese wird allerdings meistens nur an einer Hand durchgeführt. Da bei Patienten mit RA oft mehrere Gelenke betroffen sind, ist eine ganzheitliche Planung der Interventionen notwendig. Die Prioritäten richten sich nach den individuellen Bedürfnissen.

AutorIn: Dr. Gabriele Kriegs-Au

City Medical OG, Wien


MP 04|2013

Herausgeber: AUSTROMED – Interessensvertretung der Medizinprodukte-Unternehmen
Publikationsdatum: 2013-09-06