IROS 2011*: Ist die Uterusmyom-Embolisation eine Alternative zur Chirurgie?

Die Größe von Uterusmyomen variiert stark und reicht von winzigen Gewächsen bis hin zu Myomen, die dem Ausmaß einer 6-monatigen Schwangerschaft entsprechen. Auch die Symptome varieren: von leichten Rücken- oder Beckenschmerzen bis hin zu sehr starken und langen Menstruationsblutungen oder Schmerzen während des Geschlectsverkehrs.
Die Symptomatik hängt von der Größe, der Lokalisation und der Anzahl der Uterusmyome ab. Kleine Uterusmyome sind in der Regel vollkommen asymptomatisch. Wichtige Symptome sind verlängerte oder verstärkte Menstruationsblutungen, schmerzhafte Menstruation, verstärkter Harndrang oder Harnverhalten und in einigen Fällen Unfruchtbarkeit. Während einer Schwangerschaft können die Uterusmyome für eine Fehlgeburt, Blutungen oder vorzeitige Wehen verantwortlich sein. Außerdem kann es zu einer Beeinflussung der Position des Fetus kommen.

Behandlungsoptionen bei Uterusmyomen

In den meisten Fällen ist eine Behandlung der Uterusmyome nicht notwendig. Die Uterusmyome werden vermessen und im Verlauf beobachtet mit der Erwartung, dass sie nach dem Einsetzen der Menopause schrumpfen. Daher ist vor dem Einsetzen der Menopause danach zu trachten, Uterusmyome am zu raschen oder zu starken Wachstum zu hindern. Wenn eine Frau die Menopause erreicht, ohne Symptome der Uterusmyome zu verspüren, dann ist zu erwarten, dass sie nie behandlungswürdige Probleme durch das Wachstum der Uterusmyome bekommen wird. Wenn abnormale Blutungen auftreten, ist das Therapieziel, die Blutungen unter Kontrolle zu halten. Wenn die Symptomatik vor allem durch ein Druckgefühl im Unterbauch aufgrund der Größe der Uterusmyome bestimmt wird, ist die chirurgische Entfernung, die Myomektomie, die Hysterektomie oder die Schrumpfung der Uterusmyome das Behandlungsziel.

  • Eine Hysterektomie ist die einzige wirkliche Heilung von Uterusmyomen. Es handelt sich um eine definitive Behandlung, macht aber aufwändige abdominelle, vaginale oder laparoskopische Chirurgie notwendig.
  • Myomektomie: Hierbei handelt es sich lediglich um die Entfernung der Uterusmyome bei gleichzeitiger Erhaltung des restlichen Uterus. Dies kann durch eine Laparoskopie oder auch durch eine offene Operation erreicht werden. Diese Methode empfiehlt sich naheliegenderweise für Frauen, die in Zukunft schwanger werden wollen.
  • Die Myomembolisation, ein von interventionellen Radiologen durchgeführtes Verfahren, stellt eine uteruserhaltende Alternative dar. Unter Durchleuchtung wird ein Katheter über die Leistenarterie in die Arteria uterina vorgeschoben und ein Bolus von kleinen Kunststoffkügelchen injiziert. Diese Kügelchen bleiben in den Arteriolen hängen, welche zu den Uterusmyomen führen, was deren Blutversorgung reduziert und eine Nekrose hervorruft (siehe Abb.).
  • Hormontherapie: Orale Kontrazeptiva, entweder Kombinationspräparate oder Progesteronpräparate, können verwendet werden, um Symptome zu behandeln. Falls dies nicht erfolgreich ist, beinhaltet die weitere medikamentöse Therapie die Verwendung von Medikamenten, welche den Östrogenspiegel senken, um eine menopausenartige Situation hervorzurufen. Hierfür werden GnRH-Analoga verwendet, wenngleich diese Therapie nur eine Kurzzeittherapie ist. Uterusmyome werden durch diese Art der Therapie nicht verkleinert, sie ist meist aber effektiv genug, um die Symptome (insbesondere die Blutungen) unter Kontrol le zu halten und so die Menopause ohne weitere Behandlungen zu erreichen.
  • Hochenergetischer fokussierter Ultraschall (HIFU): Diese Methode wird auch Magnetresonanz-gesteuerter fokussierter Ultraschall genannt. Es handelt sich hierbei um eine Behandlungsmethode, welche hochenergetische, fokussierte Ultraschallwellen nutzt, um die Uterusmyome zu zerstören. Zur Navigation und zum Therapie-Monitoring wird MR-Bildgebung verwendet.

 

Myomembolisation vs. Chirurgie

Wissenschaftliche Evidenz: In den klinischen Studien REST und EMMY wurde untersucht, ob der klinische Erfolg der Uterusmyomembolistion (UME) bei symptomatischen Uterusmyomen gleich groß wie bei den chirurgischen Alternativen (Hysterektomie und Myomektomie) in Bezug auf Symptomkontrolle, Komplikationsraten und Patientinnenzufriedenheit ist.

  • In der britischen randomisierten REST-Studie1 war der primäre Endpunkt die Lebensqualität (SF-36-Fragebogen) nach einem Jahr. Bei 106 Patientinnen wurde eine UME durchgeführt, bei 51 eine Operation (43 Hysterektomien und 8 Myomektomien). Nach einem Jahr wurde zwischen den beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die 8 Komponenten des SF-36-Fragebogens gefunden. Die UME-Gruppe hatte einen kürzeren Spitalsaufenthalt als die chirurgische Gruppe (p < 0,001). Nach einem Jahr war der Symptome-Score in der Chirurgiegruppe besser (p = 0,03). 10 Patientinnen der UME-Gruppe (9%) benötigten eine weitere Embolisation oder eine chirurgische Hysterektomie aufgrund von inadäquater Kontrolle der Symptome. Nach dem ersten Jahr der Nachverfolgung kam es bei 14 Frauen der UME-Gruppe (13%) zu einem Spitalsaufenthalt, bei 3 davon aufgrund von schweren Nebenwirkungen und bei 11 Patientinnen aufgrund einer Reintervention wegen Therapieversagens.
  • Die niederländische randomisiert-kontrollierte EMMYStudie2 verglich die Sicherheit der UME (n = 88) mit jener der Hysterektomie (n = 89). Die Komplikationen während und nach dem Eingriff, die Länge des Spitalsaufenthaltes, ungeplante Spitalsbesuche und die Wiederaufnahme-Rate bis zu 6 Wochen nach der Intervention wurden evaluiert. Die bilaterale UME versagte bei 4 Patientinnen (4,9%). Schwere Komplikationen traten bei 4,9% der Embolisationen und 2,7 % der Hysterektomien aller Fälle auf (n. s.). Die leichten Komplikationen von der Entlassung bis maximal 6 Wochen danach waren in der UME-Gruppe signifikant häufiger als in der Hysterektomiegruppe (58% vs. 40%; RR 1,45 [1,04-2,02]; p = 0,024). UME-Patientinnen wurden häufiger wieder ins Spital überwiesen (11,1% vs. 0%; p = 0,003). Die gesamte Länge des Spitalsaufenthaltes war bei den Embolisationspatientinnen signifikant kürzer (Mittelwert [SD]: 2,5 [2,7] vs. 5,1 [1,3], P < 0,001).

Schlussfolgerungen: Die UME ist ein Eingriff, welcher der Hysterektomie ähnlich ist mit einer geringen Rate an schweren Komplikationen. Die kürzere Spitalsaufenthaltsdauer mit schnellerer posttherapeutische Erholung nach der UME muss jedoch gegen den Bedarf von weiteren Behandlungen abgewogen werden. Eine höhere Rate an Wiederaufnahmen in das Spital nach der UME betont die Notwendigkeit einer genauen postinterventionellen Nachverfolgung der Patientinnen. „Gebärmuttererhalt ist, abgesehen von der minimalen Invasivität, wohl der entscheidende Vorteil, den dieser Eingriff bietet“, erklärte Univ.-Prof. Dr. Siegfried Thurnher, ÖGIR-Präsident und Vorstand der Radiologie und Nuklearmedizin, KH der Barmherzigen Brüder, Wien, anlässlich des IROS 2012.

 

Kommentar

„Die Myomembolisation stellt im Licht der spärlichen
Literatur eine Therapie des Uterus myomatosus dar, die gegenüber einer
Hysterektomie durch kürzere Hospitalisierung charakterisiert ist und
sich daher als kosteneffektiver erweist. Im Langzeit-Follow-up muss aber
die hohe Reinterventionsrate von 20% nach Myomembolisationen Erwähnung
finden.
Bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung ist die
Myomembolisation auf Grund der fehlenden Datenlage vorerst relativ
kontraindiziert. Daher stellt die uteruserhaltende operative
Myomentfernung (offen, laparoskopisch oder hysteroskopisch) bei diesen
Patientinnen die einzige Therapiealternative dar. Die
Behandlungsoptionen des symptomatischen Uterus myomatosus – sofern
überhaupt klinisch indiziert – sind vielfältig. Essenziell ist ein
ausführliches prätherapeutisches Gespräch mit der Patientin, das alle
Behandlungsalternativen differenziert beleuchtet.“

 

* IROS 2012 – Interventionell Radiologisches Olbert Symposium, Dreiländer-Tagung der Österreichischen, Deutschen und Schweizerischen Gesellschaften (DeGIR, ÖGIR & SSCVIR) für Interventionelle Radiologie, Salzburg,12.-14. Jänner 2012
1 The REST Investigators: Uterine-Artery Embolization versus Surgery for Symptomatic Uterine Fibroids. N Engl J Med 2007; 356:360-370
2 Hehenkamp et al.: Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids (EMMY trial): Peri- and postprocedural results from a randomized controlled trial; Am J Obst Gyn 2005; 193 (5):1618-1629