Kleinzelliges Bronchialkarzinom

Chemotherapie bei LD-SCLC und ED-SCLC

Eine Kombinationschemotherapie mit Cis­platin (oder Carboplatin) plus Etoposid ist Standard in der Erstlinientherapie und hat anthrazyklinhältige Schemata weitgehend verdrängt. Ansprechraten auf diese Kombinationen sind mit ca. 80 % bei LD-SCLC (limited disease) und 60 % bei ED-SCLC (extended disease) exzellent. Das Ansprechen ist aber häufig kurz anhaltend und die meisten Patienten erleiden eine Progression. Die Annahme, dass das Risiko für eine Resistenzentwicklung durch eine inadäquate Dosierung der Chemotherapie mitverursacht wird, war Grundlage für Studien mit Hochdosischemotherapie. Die Ergebnisse dieser Studien waren aber enttäuschend und zeigten keinen zusätzlichen Überlebenszeitgewinn.
Ergebnisse einer japanischen Studie mit Irinotecan nährten erstmals wieder die Hoffnung, durch Einsatz neuerer Chemotherapeutika ein besseres Überleben von Patienten mit SCLC erzielen zu können. Studien bei Kaukasiern konnten aber eine Verbesserung im Vergleich zur Platin-Etoposid-Kombination nicht bestätigen, wohl aber unterschiedliche Nebenwirkungsprofile.

Strahlentherapie

Die Standardbehandlung bei Patienten mit LD-SCLC besteht in einer Chemotherapie mit Cisplatin/Etoposid und einer zusätzlichen thorakalen Strahlentherapie. Zwei Metaanalysen haben den Nutzen dieser additiven thorakalen Strahlentherapie zu einer Polychemotherapie mit Nachweis einer Reduktion der Lokalrezidivrate um 25–30 % und einer Verbesserung des 2-Jahres-Überlebens um 5 bis 7 % unterstrichen. Die optimale Verabreichung der Strahlentherapie – Dosis, Timing, Fraktionierung und Volumen – bleibt bis auf weiteres Gegenstand der Forschung. Am erfolgreichsten erscheint derzeit das Konzept der konkomitanten Verabreichung mit Chemotherapie in zweimal täglicher Fraktionierung.

Zerebrale Metastasierung

Wegen des hohen Risikos einer zerebralen Metastasierung (50 %) im weiteren Verlauf der Erkrankung ist seit mehr als zehn Jahren eine prophylaktische Ganzhirnbestrahlung (PCI, prophylactic cranial irradiation) zur Reduktion des Risikos von Hirnmetastasen bei Patienten mit LD-SCLC und Ansprechen auf die Primärbehandlung etabliert. Die diesbezügliche Standarddosierung beträgt 30 Gy und lässt eine Risikoreduktion um 50 % erwarten. Neuropsychologische Nebenwirkungen sind gegebenenfalls bei älteren Patienten oder bei paralleler Applikation mit Chemotherapie relevant.
In den letzten Jahren konnte die Anwendung der PCI auf Patienten mit ED-SCLC (extended disease) und Ansprechen auf die Chemotherapie ausgeweitet werden, nachdem für diese Patientengruppe auch eine ähnliche Risikoreduktion bei vergleichsweise guter Verträglichkeit gezeigt werden konnte.
Aktuelle Therapieempfehlungen inkludieren sowohl die thorakale Strahlentherapie als wichtige Komponente eines multimodalen Therapiekonzepts bei Patienten mit LD-SCLC als auch die PCI bei Patienten mit Ansprechen nach Chemotherapie.

Zweitlinientherapie

In der Zweitlinientherapie kann bei längerer progressionsfreier Zeit die Wiederaufnahme des platinhältigen Erstlinienregimes ein neuerliches Ansprechen zeigen. Bei kurzer Ansprechdauer auf die Vortherapie ist Topotecan, ein weiteres Camptothecinderivat neben Irinotecan, ähnlich aktiv wie das CAV-Regime mit vergleichsweise bescheidenen Ansprechraten um die 20 %. Als gleichwertige Alternative zur intravenösen Applikation – auch was die Verträglichkeit betrifft – kann die komfortablere perorale Appli­kation in dieser Situation verwendet werden.
Mittlerweile ist in Japan auch Amrubicin, ein Anthrazyklin der dritten Generation ohne wesentliche Kardiotoxizität, für die Zweitlinientherapie registriert worden. Amrubicin scheint insbesondere bei der Gruppe der cisplatinrefraktären Patienten Vorteile gegenüber Topotecan aufzuweisen. Ob dieser Umstand dazu führen wird, dass die Substanz auch bei Kaukasiern zugelassen werden wird, bleibt abzuwarten.

Targeted Therapy

Das kleinzellige Bronchialkarzinom verhält sich nicht nur klinisch anders als das nichtkleinzellige Bronchialkarzinom, es unterscheidet sich auch im molekularen Profil. So spielen EGFR-Mutationen bei SCLC vergleichsweise keine Rolle und der Einsatz von Angiogenesehemmern war bisher nicht konsistent erfolgreich – genausowenig wie andere Arten von „targeted therapies“. Die Suche nach Targets und spezifischer Therapie bei SCLC gestaltet sich derzeit als große Herausforderung – nicht zuletzt wegen des Mangels an ausreichend verwertbarem Tumormaterial aufgrund seltener chirurgischer Interventionen.