UIM 02|2013

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs

UIM 02|2013 Themenheft Autoimmun­erkrankungen 2013

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs

Brief des Herausgebers

  • Brief des Herausgebers 2/13
    Liebe Leserinnen und Leser! Liebe Kolleginnen und Kollegen!
    Ostern im Schnee! Der Winter wollte lange nicht weichen. Die Anzahl der Influenzakranken war heuer viel höher als im Vorjahr. Im aktuellen „Seuchenbericht“ wurde auch am Deutschen Internistenkongress in Wiesbaden über das ...Weiterlesen ...

Editorial

  • Editorial zu Focus Endokrinologie
    Nachlese zum 15. ENEA-Kongress 2012 in Wien
    Der 15. Kongress der European NeuroEndocrine Association (ENEA), der vom 12. bis 15. September 2012 600 Experten aus über 30 Ländern in die Hofburg in Wien gebracht hat, ist die international bedeutendste Tagung ...Weiterlesen ...

Seite der Gesellschaft

Berufsverband österreichischer Internisten

Seite des niedergelassenen Internisten

  • ELGA-Einführung: Es gibt noch viel zu tun

    Dr. Lothar Fiedler, Obmann der Fachgruppe Innere Medizin in der Österreichischen Ärztekammer, schließt sich den Forderungen der Ärztekammer an, wonach der vorliegende Gesetzesentwurf zur ELGA-Umsetzung noch in einigen entscheidenden Punkten zu verbessern ist.

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Focus: Endokrinologie

Autoimmunerkrankungen

  • CED: neue Konzepte hinsichtlich Ätiologie und Pathogenese – neue Therapieansätze?

    CED zeigen eine zunehmende Inzidenz und häufig einen progressiven Verlauf.

    Neue Therapieansätze bestehen in der Blockade von IL-12 und Hemmung der Leukozytenrekrutierung durch Blockade von Integrinen und Chemokinen.

    Gegenüber Gesunden zeigt der Darmtrakt bei Patienten mit CED Veränderungen in der mikrobiellen Besiedelung. Eine therapeutische Rolle von Probiotika ist derzeit nur für E. coli Nissle zur Rezidivprophylaxe bei CU belegt.

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Kardiologie

  • Guidelines 2012 – Therapieempfehlungen bei signifikanter Mitralinsuffizienz

    Herzklappenfehlern und deren Sanierung kommt wegen der aktuellen und zukünftigen Entwicklung der Altersstruktur eine besondere Bedeutung zu.

    Besonders wenn der Klappenfehler dekompensiert und Symptome der Herzinsuffizienz oder relevante Pumpleistungsstörungen resultieren, ist rasches Handeln nach exakter Diagnosestellung angezeigt.

    Verfeinerte chirurgische Techniken ermöglichen Operationen bis ins hohe Alter bei akzeptabler perioperativer Mortalität.

    Andererseits kann mit katheterbasierten Methoden einem Teil jener Patienten geholfen werden, die wegen ihrer Komorbidität ein zu hohes Operationsrisiko haben.

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  • Neurologische Symptome im Rahmen internistischer Krankheitsbilder – Kardiovaskuläre Erkrankungen

    Kreislaufphysiologisch kann das Gehirn als kardiovaskuläres Endorgan gesehen werden. Die normale Funktionstüchtigkeit des ZNS ist eng an die intakte Pumpfunktion des Herzens sowie Transportfähigkeit des suprakardialen makro- und mikrovaskulären Gefäßsystems gebunden. Durch diese enge funktionelle Anbindung wirken sich Erkrankungen des Herzens und des suprakardialen Kreislaufsystems nahezu obligat in Form neuro­lo­gischer Symptome aus.

    Die folgende Besprechung neurologischer Symptome orientiert sich an häufigen kardiovaskulären Erkrankungen bzw. Phänomenen: arterielle Hypertonie, Synkope, Schwindel und kardiogene Ischämie.

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Angiologie

Hämatologie und Hämostaseologie

  • GTH 2013: Hämostaseologie interdisziplinär – vielseitig diskutiert: Tumor und Thrombose

    Thromboembolische Ereignisse sind bei Tumorpatienten die häufigste Komplikation und die zweithäufigste Todesursache nach der Tumorerkrankung.

    Für die Primärprophylaxe bei Tumorpatienten (nach OP, während Spitalsaufenthalt) existiert ein Algorithmus.

    Noch unklar: Primärprophylaxe bei ambulanten Tumorpatienten.

    Sekundärprophylaxe vorwiegend mit niedermolekularen Heparinen (zumindest 3 bis 6 Monate).

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Rheumatologie

  • Gicht und Ernährung – Faktoren für die Beeinflussung des Harnsäurespiegels

    Die Datenlage zu diesem Thema stammt vorwiegend aus epidemiologischen Studien und fragebogenbasierten Erhebungen.

    Bestimmte Nahrungs- und Genussmittel dürften den Harnsäurespiegel positiv oder negativ beeinflussen.

    Übergewicht und Adipositas sind mit erhöhten Harnsäurespiegeln assoziiert, Gewichtsreduktion kann das Risiko reduzieren, die Rolle von Diabetes ist unklar.

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  • Organbeteiligung, Medikamente etc. – wann Lupus gefährlich wird

    Gefährlich, aber zunächst oft symptomarm, ist die Mitbeteiligung innerer Organe (Niere, Lunge, ZNS) mit der realen Gefahr des Organversagens.

    Aber auch die dagegen verwendeten Immunsuppressiva sind gefährlich, weil sie zu Infektionen und anderen Nebenwirkungen prädisponieren.

    Gefährlich sind auch Thrombosen und Thromboembolien als Folge einer erhöhten Gerinnungsneigung im Rahmen eines Antiphospholipidsyndroms (APLAS).

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  • Klinische Rheuma-Osteologie

    Fast alle entzündlich bedingten rheumatischen Erkrankungen führen unbehandelt zu generalisierter Osteoporose; Glukokortikoide sind ein weiterer Risikofaktor.

    Es gibt Hinweise, dass Antikörper gegen bestimmte Zytokine Knochenstoffwechselparameter verbessern und somit den Knochenabbau beeinflussen können.

    Frühe Diagnose und aggressive Therapie können Schmerzen und Behinderung minimieren und die Knochen schützen.

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Onkologie

  • Neurologische Symptome im Rahmen internistischer Krankheitsbilder – Onkologische und hämatologische Erkrankungen

    Neurologische Symptome oder Komplikationen treten im Krankheitsverlauf bei ca. 15–20 % aller TumorpatientInnen auf. Am häufigsten sind Veränderungen der Bewusst­seinslage, Rückenschmerzen, Kopfschmerzen und Paresen der unteren Extremitäten.

    Eine Metastasierung ins Gehirn zählt zu den häufigen und gefürchteten Komplikationen solider Tumoren, die meist mit diffusen neurologischen Symptomen verbunden sind.

    Ein akutes spinales Kompressionssyndrom (bis zu 5 % der TumorpatientInnen) stellt einen onkologischen bzw. neurologischen Notfall dar, dem zumeist eine Metastasierung in die Wirbelkörper zugrunde liegt.

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Endokrinologie & Stoffwechsel

Gastroenterologie & Hepatologie

  • Hepatitis B – Das A und O: differenzierte Diagnostik

    Differenzierte diagnostische Tests unterstützen die Entscheidung in behandlungsbedürftige Hepatitis B oder nicht therapiebedürftigen HBV-Trägerstatus.

    Polymeraseinhibitoren wie Tenofovir oder Entecavir können einen Virusreplikationdauerhaft unterdrücken.

    Pegyliertes Interferon induziert eine Immunmodulation, die in ausgewählten Patienten durch eine zeitlich limitierte Therapie die Virusinfektion zur Ausheilung bringen kann.

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  • Unverzichtbar: molekularbiologische Diagnostik bei Hepatitis D und E

    Die molekulare Diagnostik ist für den Nachweis von Hepatitis-D- und Hepatitis-E-Infektionen ein wertvolles Tool.

    Da vor allem bei der HEV-Serologie die Sensitivität und Spezifität noch nicht als optimal anzusehen ist, ist hier für die Beurteilung eine PCR angeraten.

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Nephrologie

  • Klinische Studien zur Prävention und Therapie des Post-transplant-Diabetes mellitus

    Prävalenz von Diabetes und Prädiabetes nach Nierentransplantation: 30–40 % bei prätransplant Nichtdiabetikern.

    Charakteristikum ist eine Inselzellschwäche bei deutlich erhöhter peripherer Insulin­sensitivität.u Ansatz zur Prävention ist die frühzeitige Gabe von Insulin als Schutz vor Überlastung der Beta-Zellen des Pankreas.

    Therapeutische Ansätze bei stabilen Langzeitpatienten können Metformin, Glitazone und insbesondere Gliptine sein.

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Infektiologie

  • Neue Guidelines (ESCMID) – Diagnose und Management von Pilzerkrankungen

    Die wichtigsten Empfehlungen der neuen Leitlinie:

    Differenzierung nach Patientenzielgruppen.

    Mittel der Wahl in der Diagnostik ist die Blutkultur.

    Amphotericin-B-Desoxycholat gilt für die Behandlung der invasiven Candida-Infektion als nicht mehr geeignet, wird aber von Kindern besser vertragen.

    Echinocandine sind Therapie der ersten Wahl zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit Candidämien bei gleicher Beurteilung aller 3 Präparate.

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Schmerzmedizin

  • Grenzen der „evidence-based“ Medizin in der Behandlung des alten Patienten

    Diskussion um die Umsetzung von „evidence-based medicine‟ (EBM) im Bereich der Geriatrie rückt in den Vordergrund.

    Geriatrische Patienten unterscheiden sich fundamental von anderen Zielgruppen der EBM: multimorbid und kein Studien-„Standardpatient‟.

    Schmerzen können nach den Richtlinien der WHO effektiv behandelt werden: ggf. Dosierungsanpassung.

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Palliativmedizin

  • Atemnot im palliativen Setting

    Atemnot ist ein häufiges und belastendes Symptom bei Menschen mit einer unheilbaren Erkrankung.

    Zur Linderung der Atemnot und einer Verbesserung der Lebensqualität führt häufig eine Kombination von Allgemeinmaßnahmen, nichtpharmakologischen und pharmakologischen Therapiestrategien.

    Mittel der Wahl: Beruhigung der Situation, Verwendung eines Handventilators und/oder Rollators und Gabe von Opioiden. Die Sauerstoffgabe ist viel seltener indiziert als angenommen und zeigt keinen Vorteil gegenüber Raumluft.

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Pneumologie

  • COPD-Awareness – Blinde Flecken und gefährliche Ignoranz

    Aufschlussreiche Daten der BOLD-Studie zur Epidemiologie der COPD: hoher Prozentsatz nicht- bzw. fehldiagnostiziert, Niemalsraucher deutlich öfter betroffen als angenommen.

    Botschaft an Diagnostiker: bei Symptomen und Risikofaktoren rascher spirometrisch abklären, keine COPD-Diagnose ohne Verifizierung der Obstruktion mittels Spirometrie.

    Forderung an die Gesundheitspolitik: Erstattung der Raucherberatung, flächendeckende Refundierung der Spirometrie, nach exazerbationsbedingtem Spitalsaufenthalt ohne Verzögerung ins Reha-Zentrum.

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  • COPD: Awareness-Kampagne „Atmen statt Husten“ gestartet

    Schätzungen gehen von einer Million COPD-Erkrankter in Österreich aus.

    Rund ein Drittel der schweren Exazerbationen im Spital betreffen leichtere COPD-Stadien.

    Mit der Kampagne „Atmen statt Husten‟ versucht die Österreichische Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP), das Bewusstsein in der Bevölkerung auch für die leichteren Stadien der COPD verbessern.

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Themenheft: Autoimmunerkrankungen 2013

  • Autoimmunerkrankungen 2013, Editorial

    Sehr geehrte Leserinnen und Leser, eine krankhafte Störung des delikaten Gleichgewichts zwischen Toleranz und Aggres­sivität führt im Abwehrsystem zu einer Art „Bürgerkrieg“ und damit zu den Autoimmunerkrankungen. Diese sehr seltenen Erscheinungen sind in frühen Stadien mit unspektakulärer, beginnender Beteiligung verschiedener…

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  • Mb. Bechterew – Neue genetische Einsichten mit therapeutischer Konsequenz

    Für die Entstehung der ankylosierenden Spondylitis (AS) wurde eine starke genetische Prädisposition mit Polymorphismenhäufung des IL-23R-Gens beobachtet.

    Th17-Zellen bzw. die Zytokine IL-17 und IL-23 (hier insbesondere die p40-Untereinheit) sind maßgeblich am Ausbruch der AS beteiligt.

    Daraus resultierende therapeutische Ansätze sind die monoklonalen Antikörper Ustekinumab (p40) sowie Secukinumab, Ixekizumab und Brodalumab (IL-17).

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  • Rheumatoide Arthritis: ehrgeizige Therapieziele, viele Behandlungsmöglichkeiten

    Ziel der Behandlung ist die Remission (< 1 geschwollenes oder schmerzhaftes Gelenk).

    Die Therapie im Frühstadium erhöht die Behandlungschancen.

    In der Früherkennung sind Allgemeinmediziner, Orthopäden und Rheumatologen gefordert.

    Jeder Patient benötigt eine krankheitsmodifizierende Therapie mit einem konventionellen DMARD, eventuell in Kombination mit einem Biologikum.

    Alle verfügbaren Biologika sind auf Gruppenniveau annähernd vergleichbar wirksam.

    Patienten mit RA benötigen ein intensives kardiovaskuläres Risikomanagement.

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  • Die Rolle des Dermatologen in der Diagnose der Psoriasisarthritis

    Die Therapie mit TNF-Blockern hat die Diagnose und Prognose für Patienten mit Psoriasisarthritis (PsA) grundlegend verändert.

    Der Dermatologe stellt oft die erste Anlaufstelle für Patienten mit PsA dar.

    Die dermatologische Abklärung sollte daher zusätzlich zum Hautstatus eine PsA-gezielte Anamnese und gegebenenfalls ein Kochenröntgen umfassen.

    Die Therapie der Psoriasis richtet sich nach der Schwere des Haut- und Gelenkbefalls.

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  • Mb. Behçet – Bericht vom Literaturstudium einer geheimnisvollen Erkrankung

    Mb. Behçet ist eine multisystemische Erkrankung mit obligater mukokutaner Beteiligung und sehr variablem Organbefall.

    Pathogenetisch scheint ein Ungleichgewicht der T-Lymphozyten mit Vorherrschen der Th1- und Th17-Antwort im Vordergrund zu stehen.

    Die Therapie richtet sich nach dem betroffenen Organ bzw. Gefäß und folgt den EULAR-Empfehlungen; randomisierte kontrollierte Studien sind rar.

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  • Systemischer Lupus erythematodes – Conundrum oder Chamäleon?

    Die Palette der möglichen Manifestationen ist groß und beinhaltet u. a. psychiatrische Erkrankungen.

    Der Krankheitsbeginn verläuft oft uncharakteristisch, erste Zeichen eines Nierenschadens treten nach durchschnittlich 5 Jahren auf.

    Infektionen sind für die Hälfte der Todesfälle verantwortlich, deshalb jede Infektionsprophylaxe inklusive Impfungen nutzen.

    Neue therapeutische Hoffnung ist der „B-cell activating factor‟ Belimumab.

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  • Sjögren-Syndrom – Charakteristikum Schleimhauttrockenheit

    Das Sjögren-Syndrom ist eine exokrine Autoimmunerkrankung unklarer Ursache mit hoch variablem Verlauf.

    Manifestation meist lokoregional, gelegentlich auch schwere Verläufe mit Beteiligung vielerOrgansysteme und polyklonaler B-Zell-Aktivierung; Assoziation mit gehäuftem Auftreten von B-Zell-Lymphomen

    Therapie vorwiegend lokal; Immunsuppression meist nur für Patienten mit schwerer Organbeteiligung

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  • Granulomatose mit Polyangiitis

    Die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) zählt zu den seltenen primären Vaskulitiden.

    Der Befund ist durch Antikörper gegen Proteine auf aktivierten neutrophilen Granulozyten charakterisiert; zytoplasmatische ANCA sind nachweisbar.

    Typische Organmanifestationen sind oberer Atemtrakt, Augen, Lunge und Nieren.

    Therapie zur Remissionsinduktion abhängig von Krankheitsstadium und -aktivität: Glukokortikoide +/– Methotrexat, Zyklophosphamid oder Rituximab; zur Remissionserhaltung: Azathioprin, Methotrexat oder Leflunomid.

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  • Glomerulonephritis – oft unklare oder atypische Beschwerden

    Zu den klinischen Symptomen zählen (intermittierende) Makrohämaturie, Ödeme, schäumender Harn (Proteinurie), Beschwerden durch Hypertonie oder Urämiesymptome. Bei systemischen Beschwerden (Arthritis, Erythem, palpable Purpura, Serositis, B-Symptomatik) an Autoimmunerkrankung und damit assoziierte GN denken!

    Bei Verdacht auf eine GN beinhaltet die Basisdiagnostik: Serum (eGFR, Blutsenkung, ANA, c-ANCA, p-ANCA, Komplementfaktoren, evtl. Anti-PLA2R-Ak), Harn (Protein-Kreatinin-Ratio, Albumin-Kreatinin-Ratio, quantitatives Harnsediment), Bildgebung (Abdomen-Sonografie) und in den meisten Fällen auch eine histologische Verifizierung mittels Nierenbiopsie.

    Eine spezifische immunsuppressive Therapie sollte gemäß den etablierten Richtlinien an einem damit erfahrenen Zentrum durchgeführt werden (www.kdigo.org, www.kidney.org).

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  • Sklerodermie – Altbewährtes und Neues

    Autoimmunität ist eine wichtige Komponente der Krankheitsentstehung.u Frühe Diagnose und Therapie verbessern die Prognose. Interdisziplinäre Betreuung ist essenziell.

    Symptomorientierte Therapie steht im Vordergrund. Altbewährte Medikamente sind oft aggressiv; größere Studien sollen den Stellenwert von B-Lymphozyten­-Depletion und oralen Kinasehemmern in dieser Indikation klären.

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  • Autoimmunhepatitis: Rechtzeitige Diagnose – Verbesserung der Prognose

    Die Diagnose einer Autoimmunhepatitis basiert nach den derzeit gültigen „vereinfachten Kriterien‟

    • auf dem Nachweis von Autoantikörpern und erhöhten IgG-Spiegeln,
    • einer typischen bzw. kompatiblen Leberhistologie und
    • dem Ausschluss einer Virushepatitis.
    • Bei einem Score ≥ ist die Diagnose gesichert.

    Eine immunsuppressive Therapie kann die Langzeitprognose wesentlich verbessern.

    Budesonid erzielt im Vergleich zu Prednison höhere Remissionsraten bei einem günstigeren Nebenwirkungsprofil.

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  • Aktueller Stand der spezifischen Immuntherapie bei Allergie

    Die spezifische Immuntherapie ist die einzige kausale Therapie der Typ-I-Allergie.

    Der subkutanen Immuntherapie sollte immer der Vorzug gegeben werden.

    Eine subkutane Immuntherapie führt bei allergischer Rhinitis und leicht- bis mittelgradigem Asthma bronchiale zu signifikanter Symptom- und Medikamentenreduktion.

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  • Aktueller Stand der Immuntherapie – Typ-1-Diabetes

    Typ-1-Diabetes: Eine echte Heilung (Remission) ist auch nach jahrzehntelanger Forschung nicht in Sicht. In der Sekundärprävention (Verzögerung der Beta-Zell-Destruktion) hat die Immuntherapie zuletzt bemerkenswerte Fortschritte gemacht.

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  • Autoimmunthyreopathien

    Autoimmunthyreopathien müssen zunehmend als verschiedene Organmanifestationen systemischer Erkrankungen aufgefasst werden und erfordern somit einen über das Zielorgan hinausgehenden Zugang und eine entsprechende Aufklärung der Patienten.

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  • Immunologische Therapiekonzepte in der Onkologie

    Beispiele der passiven Immuntherapie mit monoklonalen Antikörpern sind Trastuzumab (Zielantigen HER2/Neu), Cetuximab und Panitumumab (Zielantigen EGFR), MabThera® (Zielantigen CD20) oder Campath® (Zielantigen CD52). u Die vielversprechendsten Erfolge einer Immuntherapie beim Nierenzellkarzinom zeigten sich mit hoch dosiertem Interleukin-2.

    Die HPV-Impfstoffe Cervarix® und Gardasil® sind Beispiele für prophylaktische Vakzine zum Schutz vor Plattenepithelkarzinomen der Zervix.

    Dendritische Zellen zählen zu den potentesten antigenpräsentierenden Zellen und können mit Sipuleucel-T seit dem Jahr 2006 in einer individuellen Vakzinierungsstrategie beim Prostatakarzinom eingesetzt werden.

    Eine vielversprechende Immuntherapie des Prostatakarzinoms besteht in der Anwendung rekombinanter Vektoren, die mit tumorassoziierten Antigenen und kostimulatorischen Molekülen beladen sind (PROSTVAC).

    Mit der Immun-Checkpoint-Blockade durch Ipilimumab wurde erstmals in einer randomisierten Phase-III-Studie ein Überlebensvorteil für Melanompatienten erreicht.

    PD-1-Antikörper wirken gegen immunsuppressive Stimuli des „tumor microenvironment‟ und induzieren eine potente T-Zell-Antwort.

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