UIM 02|2014

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs

UIM 02|2014 Themenheft Pneumologie

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs

Brief des Herausgebers

  • Brief des Herausgebers 2/14
    Liebe Leserinnen und Leser! Liebe Kolleginnen und Kollegen!
    Ein großes Flugzeug verschwindet, und man hat nach bisher zwei Wochen keine Ahnung, wo es sein könnte; die Krim wird an Russland angegliedert … es fehlt nicht an großen Ereignissen in der ...Weiterlesen ...

Editorial

  • Editorial 2/14
    Liebe Kolleginnen und Kollegen,
    die Lymphgefäße stellen leider einen oft vernachlässigten Bereich der Gefäßmedizin dar, wenngleich sie als das dritte Gefäßstromgebiet unseres Körpers genauso wichtig sind wie die arterielle und die venöse Strombahn.
    Mit diesem Focus wollten wir unseren Lesern ...Weiterlesen ...

Berufsverband österreichischer Internisten

  • Heilsame Dezentralisierung

    Zentralismus bedeutet in der Politik das Streben, alle Kompetenzen im Staat bei einer zentralen obersten Behörde zu konzentrieren. Die neue Gesundheitsreform strebt genau dieses System an.

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Seite des niedergelassenen Internisten

  • Primary Health Care entlastet Spitalsambulanzen

    Eine Studie des Instituts für Höhere Studien (IHS) hat diesen Effekt eindeutig belegt. „Doch dafür müssen auch die notwendigen Voraussetzungen geschaffen werden“, sagt Dr. Lothar Fiedler, Fachgruppenobmann Innere Medizin der Österreichischen Ärztekammer.

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Kardiologie

  • Angina pectoris mit normalen Koronargefäßen

    Normale Koronargefäße finden sich in bis zu 40 % aller Koronarangiografien von Patienten mit Angina pectoris, bei weiblichen mehr als bei männlichen Patienten.1

    Minimale Koronarsklerose‟ oder „kein Hinweis auf Stenose der Koronargefäße‟ sind Koronarangiografiebefunde, die mit einem lachenden und einem weinenden Auge übermittelt und aufgenommen werden. Einerseits führt es zur Erleichterung, dass keine relevanten Stenosen der Koronargefäße vorliegen. Andererseits bleiben die Fragen offen, woher die Beschwerden kommen und wie sie zu behandeln sind.

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  • „Komisches“ EKG bei Thoraxschmerz: gesund oder krank?

    Ein 32-jähriger Patient verspürt nach einem Besuch im Fitness-Studio einen anhaltenden ziehenden Schmerz in der linken Thoraxhälfte. Bei der klinischen Untersuchung ist diese Stelle deutlich druckempfindlich, ansonsten ergibt sich kein krankhafter Befund. Das EKG zeigt folgendes Bild:

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  • Kardiovaskuläre Erkrankungen bei Diabetes mellitus

    Diabetes zählt zu den häufigsten Ursachen kardialer Erkrankungen.

    Von außerordentlicher Bedeutung ist daher eine Studie aus Österreich, PONTIAC, die als erste ihrer Art zeigen konnte, dass eine NT-proBNP-selektierte neurohumorale Therapie als Primärprävention kardiale Ereignisse bei Diabetikern verhindert.

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  • Atypische und „typische“ Angina pectoris

    Die „typische‟ Angina pectoris wird belastungsabhängig als Engegefühl im Brustkorb mit Ausstrahlung in den linken Arm beschrieben. Die Symptome bessern sich (sofern kein akutes Koronarsyndrom vorliegt) spontan in Ruhe oder innerhalb von 2 Minuten nach Nitroglyzeringabe.

    Diese Ausdrucksform der Angina pectoris wird überwiegend von Männern angegeben, von vielen Frauen jedoch unterschiedlich beschrieben und kann bei bestimmten Erkrankungen gänzlich fehlen.

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Angiologie

  • Zahlt es sich aus ärztlicher Sicht aus, sich mit Lymphangiologie zu beschäftigen?
    Erkrankungen der Lymphgefäße werden dem internistisch-angiologischen Fachgebiet zugeordnet. Klinische Lymphangiologie wird vermeintlich mit dem Krankheitsbild des Lymphödems subsumiert, dessen Behandlung mit manueller Lymphdrainage erledigt scheint und wird daher häufig von den Ärzten den medizinischen Hilfsdiensten zugeordnet. Da aber das Hauptsymptom ...Weiterlesen ...
  • Therapie des Lymphödems: Komplexität erfordert interdisziplinäre Zusammenarbeit

    Eine Heilung des Lymphödems ist bis dato nicht möglich.

    Ohne Therapie neigt das Lymphödem zur Progression und kann bei Auftreten von Komplikationen auch letal enden.

    Goldstandard ist die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE).

    Die interdisziplinäre Behandlung durch physikalische Mediziner bzw. Rehabilitationsmediziner, Internisten, Neurologen, HNO-Ärzte, klinische Psychologen, Physiotherapeuten, medizinische Masseure, Ergotherapeuten, Logopäden, Diätologen, Sozialarbeiter und Bandagisten stellt eine absolute Notwendigkeit dar.

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  • Lymphödem: Fehleinschätzung und Verharmlosung führen zu inadäquater Behandlung

    Das Lymphödem ist eine chronische, eigenständige Erkrankung, die unbehandelt zu schweren Komplikationen und Invalidität führen kann.

    Mit Hilfe sehr einfacher diagnostischer Schritte (Anamnese, Inspektion, Palpation) kann die Diagnose gesichert und eine stadiengerechte Therapie des Lymphödems eingeleitet werden.

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  • Primäres und sekundäres Lymphödem: Abklärung der Ätiologie

    Primäre Lymphödeme …

    … treten seltener auf als sekundäre Lymphödeme (34 % vs. 66 %).

    … betreffen häufiger Frauen (80 %) als Männer (20 %).

    … beginnen zu 85 % distal (Hand, Fuß) und zu 15 % proximal (Oberschenkel, Oberarm).

    … gehen in den meisten Fällen mit einem positiven Stemmer-Zeichen einher.

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Hämatologie und Hämostaseologie

  • Erythroferrone – ein heißes Eisen

    Das Hormon Hepcidin wird bei Eisenüberschuss von den Leberzellen ausgeschüttet und hemmt über Bindung an Ferroportin die weitere Aufnahme von Eisen.

    Erythroferrone ist ein neu entdeckter Suppressor von Hepcidin, welcher bei vermehrter Erythropoese (vermehrtem Eisenbedarf) ausgeschüttet wird.

    Rekombinantes Erythroferrone könnte in Zukunft in der Therapie der Anämie der chronischen Erkrankung zum Einsatz kommen, während die Applikation von Erythroferrone-Antagonisten in der β-Thalassämie denkbar wäre.

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Rheumatologie

Onkologie

  • HPV-Impfprogramm in Österreich

    Ab Februar 2014 gibt es österreichweit das kostenlose HPV-Impfprogramm mit dem 4-fach-Impfstoff Gardasil® für Buben und Mädchen vom 9. bis zum 12. Lebensjahr als Zweifachimpfung und für Buben und Mädchen vom 12. bis zum 15. Lebensjahr als Dreifachimpfung zu einem vergünstigten Preis von 50 Euro pro Teilimpfung.

    Es profitieren von der HPV-Impfung auch Mädchen und Frauen bis zum 45. Lebensjahr durch ein geringeres Risiko an Krebsabstrichveränderungen, Kolposkopien und Zervixbiopsien sowie Konisationen. Aber auch Männer können durch eine geringere Zahl an Genitalwarzen und Vorstufen zum Anal- und Peniskarzinom profitieren.

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Endokrinologie & Stoffwechsel

  • Neue Lipid-Guidelines von AHA und ACC: Paradigmenwechsel in der Lipidtherapie

    Die neuen amerikanischen Lipid-Guidelines unterscheiden sich durch den Verzicht auf LDL-Cholesterinzielwerte radikal von den bisherigen Empfehlungen zur Lipidtherapie.

    Wie die bisherigen Leitlinien betonen sie aber ebenfalls die Bedeutung der Risiko­stratifizierung für die Entscheidung hinsichtlich der Lipidtherapie.

    Ein gesunder Lebensstil ist die Grundlage des kardiovaskulären Risikomanagements.

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  • Kommentar zu den neuen Lipid-Guidelines von AHA und ACC
    Ende 2013 veröffentlichten Stone und Kollegen im Namen der American Heart Association (AHA) und des American College of Cardiology (ACC) eine Leitlinie zur Cholesterinsenkung1. Säly und Drexel stellen die wesentlichen Elemente dieser Leitlinie in diesem Heft von UNIVERSUM INNERE MEDIZIN ...Weiterlesen ...
  • SGLT-2-Hemmer als Kombinationspartner

    Die blutzuckersenkende Wirkung von SGLT-2-Hemmern ist mit der von Metformin vergleichbar.

    Zusätzliche Benefits sind Gewichtsreduktion, Blutdrucksenkung, insulinunabhängige Wirkung und geringes Hypoglykämierisiko.

    SGLT-2-Hemmer können prinzipiell mit allen anderen Antidiabetika kombiniert werden.

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  • Guidelines zur HbA1c-Einstellung

    Die HbA1c-Zielwerte sind je nach Lebenserwartung, Alter, Komorbiditäten und Nebenwirkungen der blutzuckersenkenden Therapie individuell festzulegen.

    Eine blutzuckersenkende Therapie reduziert makrovaskuläre Komplikationen, meist ist jedoch eine verlängerte Nachbeobachtungsdauer von zumindest 10 Jahren erforderlich.

    Anhand der Datenlage geht man davon aus, dass gerade Patienten mit einer kurzen Diabetesdauer und ohne kardiovaskuläre Komplikationen von einer intensivierten, blutzuckersenkenden Therapie besonders profitieren.

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Gastroenterologie & Hepatologie

  • Rationale Diagnostik – welche Therapie nach H.-pylori-Eradikation im 21. Jahrhundert?

    Bei Magenbeschwerden ist in Österreich immer noch die Suche nach einer Infektion der Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori angezeigt.

    Wegen der niedrigen Kosten und der relativen Komplikationslosigkeit wird in unserem Land die Indikation zur Gastroskopie großzügig gestellt.

    Bei Fortbestehen dyspeptischer Beschwerden nach einer erfolgreichen Helicobacter-Eradikation können pragmatisch verschiedene Therapieversuche unternommen werden, die von Protonenpumpenhemmern bis zu Probiotika reichen.

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  • Highlights von der ECCO 2014

    Aktualisierte ECCO-Guidelines wurden sowohl zum konservativen Management der Colitis ulcerosa als auch zur chirurgischen Therapie vorgestellt.

    Vedolizumab, das erste Anti-Integrin mit „Darm-Tropie‟ (ohne Risiko von ZNS-Neben­wirkungen) soll im Laufe des Jahres CED-Patienten in Österreich zur Verfügung stehen.

    POCER-Studie bestätigt den Wert der Calprotectin-Bestimmung zur Prädiktion des Rezidivs nach chirurgischer Therapie bei einer CED.

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Nephrologie

  • Rituximab bei Vaskulitis

    Rituximab ist eine Alternative in der Induktionstherapie bei ANCA-Vaskulitis und die First-Line-Therapie bei einem Relaps einer ANCA-Vaskulitis.

    Bei Lupusnephritis ist die Therapie mit Rituximab eine mögliche Alternative bei Therapieversagen mit Zyklophosphamid oder Mycophenolat-Mofetil.

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Infektiologie

  • Port-a-Cath-Infektionen – Diagnose, Therapie und Prävention

    Zur Diagnosestellung einer Port-a-Cath-assoziierten Bakteriämie eignen sich besonders Verfahren, die ohne die Entfernung des Port-a-Caths durchführbar sind, wie z. B. die Differential-Time-to-Positivity-(DTP-)Methode oder die AOLC-Färbung.

    Die bevorzugte Therapiestrategie bei jeder Port-a-Cath-assoziierten Bakteriämie ist die Einleitung einer adäquaten intravenösen antimikrobiellen Therapie und die operative Entfernung des Port-a-Caths.

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  • Pilztherapie – was ist neu?

    Invasive Pilzinfektionen (IPI) stellen weiterhin eine ernsthafte Bedrohung für immunkompromittierte Patienten dar.

    Der Beginn der antimykotischen Therapie sollte rasch erfolgen.

    Bei den Schimmelpilzinfektionen bleibt Voriconazol weiterhin der Goldstandard in der gezielten Therapie. Da die Epidemiologie aktuell einen Shift hin zu bisher selteneren Pilzen zeigt, ist die Kenntnis der lokalen Epidemiologie für den Kliniker essenziell.

    Bei der gezielten Behandlung der Candidämie wird eine rasche Behandlung mit einem Echinocandin oder liposomalem Amphotericin B oder allenfalls mit Voriconazol empfohlen; Therapiedauer mindestens 14 Tage nach Erhalt der ersten positiven Blutkultur.

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Schmerzmedizin

  • Schmerzen bei dementen Patienten

    Die Zahl der Patienten mit Demenz und Schmerzen nimmt aufgrund der demografischen Entwicklung stark zu.

    Die eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit führt zu Fehleinschätzungen bei Schmerzen und zu insuffizienter Analgesie.

    Zentral wirkende Substanzen, wie z. B. Opioide, Antikonvulsiva oder Antidepressiva müssen besonders vorsichtig eingesetzt und dosiert werden, um Schwindel, weitere kognitive Beeinträchtigung und Stürze zu vermeiden.

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  • Kasuistiken: Dronabinol bei diabetischer Polyneuropathie

    Die diabetische Polyneuropathie ist eine der häufigsten Komplikationen bei Diabetes mellitus.

    An der interdisziplinären Schmerzambulanz am Klinikum Klagenfurt wurde Dronabinol als Zusatztherapie bei Patienten mit diabetischer Polyneuropathie (DPNP) versucht, die bislang ungenügend auf eine Standardbehandlung angesprochen hatten. Im Beitrag werden vier Fälle dargestellt.

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  • CRPS: guter holistischer Ansatz mit der Spiegeltherapie

    Das CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom) ist medikamentös schwer behandelbar. Erste Ergebnisse einer Studie am Klinikum Klagenfurt am Wörthersee räumen der Spiegeltherapie einen Stellenwert im Sinn eines guten holistischen Ansatzes ein.

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Palliativmedizin

  • HPCPH: Palliative Care ist mehr als Sterbebegleitung

    Im Projekt HPCPH geht es darum, die täglichen Abläufe und die Organisationskultur auf die spezifischen Bedürfnisse der Bewohner und ihrer Angehörigen abzustellen.

    Kern des Projekts ist ein Organisationsentwicklungsprozess im Heim auf Basis der von Hospiz Österreich entwickelten und empfohlenen Richtlinien und darin integriert die Fortbildung von bis zu 80 % aller Heimmitarbeiter (alle Berufsgruppen) nach dem Curriculum Palliative Geriatrie.

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  • Therapiezieländerung bei Wegfall der Indikation zur Operation

    Die Kasuistik behandelt den Fall eines 75-jährigen Patienten mit Alzheimer-Demenz, der vom Sohn besachwaltet wird.

    Aufgrund eines perforierenden abdominellen Aortenaneurysmas wird der Patient in ein Schwerpunktkrankenhaus mit gefäßchirurgischem Schwerpunkt überwiesen.

    Es stellt sich die Frage, ob der Patient operiert werden soll und was eine Indikation zu berücksichtigen hat.

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Pneumologie

  • Allergische Rhinitis – zu wenig beachtet

    Zwischen allergischer Rhinitis (AR) und Asthma bronchiale besteht eine hoheKomorbidität; Allergien sind auch die häufigsten Auslöser von Asthma.

    In der klinischen Praxis wir oft zu wenig auf diesen Zusammenhang geachtet, obwohl eine nicht (adäquat) behandelte AR den Asthmaverlauf negativ beeinflusst.

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Themenheft: Ungewöhnliche Fälle in der Pneumologie

  • Fieber, Husten, Dyspnoe: banale Symptome, exotische Ursache

    Die serologische Untersuchung einer Patientin weist in Zusammenschau mit den klinischen Symptomen und der Bildgebung auf eine akute Infektion mit Coccidioides-Pilzsporen hin, freilich ohne Aufenthalt in einem Endemiegebiet.

    Eine antimykotische Therapie führte zu einer radiologischen und klinischen Besserung der Beschwerden.

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  • Ein Fleck, drei Diagnosen

    Patient mit B-Symptomatik, Lupus-Anamnese und St. p. Lymphknoten-TBC: Veränderungen im Thorax-CT könnten einer Tuberkulose, einer Narbe oder einem Malignom entsprechen.

    Nach tuberkulostatischer Therapie (ohne Kulturnachweis) Verringerung alveolärer Verdichtungen, jedoch Größenprogredienz des Rundherds im linken Oberlappen.

    Mehrmalige Bronchoskopien und CT-gezielte Punktionen, erst durch die offene Biopsie nach ca. 13 Monaten Diagnose Plattenepithelkarzinom (Therapie: Sleeve-Lobektomie des linken Oberlappens mit radikaler mediastinaler Lymphadenektomie).

    Nebenbefund Anthrakosilikose unter Verlaufskontrolle.

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  • Immunsuppression als trojanisches Pferd

    Rhodokokkennachweis bei immunsupprimiertem Patienten mit Husten und Fieber, nach antibiotischer Therapie klinische Besserung.

    Persistenz und Zunahme infiltrativer Veränderungen unter erhöhter Immunsuppression, in Biopsien wiederum Rhodokokkennachweis.

    In der Folge Fieber, trotz antibiotischer Therapie einschmelzende Infiltrate, linksseitige Pneumektomie bzw. Stopp der Immunsuppression als weitere Optionen vom Patienten abgelehnt; Sepsis, Exitus.

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  • Seltene Ursache einer mediastinalen Raumforderung

    Nach Revision der CT-Aufnahmen werden vorbeschriebene, intrapulmonale Rundherde nicht bestätigt, kein Verdacht auf Bronchialkarzinom.

    Als Ursachen einer unklaren Raumforderung sind aufgrund des anatomischen Situs im vorderen Mediastinum Teratome, Thyreomegalie, Lymphome sowie Thymustumoren diskutierbar.

    Feinnadelpunktion des Zysteninhalts: Erst die immunhistochemische Untersuchung der Lymphozyten erlaubt die Diagnose Thymuszyste.

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  • Raumforderung im Pankreas als Erstmanifestation einer Granulomatose

    Nach CT Verdachtsdiagnose einer neoplastischen Expansion im Pankreas mit Lungenmetastasen und paravertebraler Absiedelung.

    Nach Biopsie Verdachtsdiagnose Mykobakteriose, antituberkulöse Therapie erfolglos.

    Serum-Immunpathologie führt zur Diagnose einer Granulomatose mit Polyangiitis (GPA).

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  • Interkostalnerv-Tumor als Ursache einer großen thorakalen Raumforderung

    Zuweisungsdiagnose: Serothorax mit Verdacht auf Lobärpneumonie bei stattgehabtem respiratorischem Infekt.

    Im Thorax-CT Pleuraerguss links und eine gut umschriebene, arteriell teilvaskularisierte, inhomogene Expansion in der linken Lunge basal.

    In der erweiterten Diagnostik keine Hinweise auf immunpathologisches oder malignes Geschehen, keine Pilze oder Bakterien aus dem Pleurapunktionsexsudat kultivierbar.

    In der aus der CT-gezielten Punktion gewonnenen Histologie zeigten sich Anteile eines Schwannoms ohne Hinweis auf Malignität.u Bestätigung der Diagnose nach kurativer Therapie durch operative Komplettentfernung.

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  • Therapie eines pleuraständigen Tumors mit Kortison

    Im Kontext NSTEMI-Abklärung als Zufallsbefund Raumforderung.

    Diagnose nach histologischer Aufarbeitung: inflammatorischer myofibroblastischer Tumor (IMT).

    Aufgrund des kardiovaskulären Risikos und der sehr wahrscheinlich benignen Natur des Tumors konservative Strategie mit Kortikosteroidtherapie.

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  • Junger Patient mit akutem Abdomen – beinahe fataler Verlauf

    Ein Patienten mit zystischer Fibrose wird mit einem distalen intestinalen Obstruktionssyndrom (DIOS), einer häufigen Komplikation bei ZF, stationär aufgenommen.

    In der Regel kann DIOS konservativ beherrscht werden, eine Operation ist Ausnahmefällen vorbehalten.

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  • Akute Dyspnoe und Hämoptysen bei Triathleten

    Während der Schwimmdisziplin im Rahmen eines Triathlons plötzlich akute Atemnot, Hustenanfälle und Hämoptysen.

    Blutgasanalyse ergab eine respiratorische Partialinsuffizienz, im Thoraxröntgen flüssigkeitsmarkiertes Interlobium und ein grenzwertig großer Herzschatten mit Stauungszeichen Grad 1 im kleinen Kreislauf, in der Pulmonalarterien-CT beidseitige alveoläre Verdichtungsareale.

    Drei Tage nach Erstkontakt völlig beschwerdefrei ohne auffällige Befunde. Die spontane Reversibilität der pulmonalen Veränderungen sowie der klinische Verlauf mit spontaner Beschwerdefreiheit innerhalb von 48 Stunden sprachen für ein „swimming-induced pulmonary edema‟.

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  • Knochenzementembolisate als Zufallsbefund

    Knochenzementembolisate in Pulmonalarterien bei Patientin mit Belastungsdyspnoe als Zufallsbefund, weil aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion bei der Multislice-CT kein Kontrastmittel verwendet wurde.

    konservative Therapie mit oraler Antikoagulation.

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