UIM 07|2015

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs
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UIM 07|2015 Themenheft Hämostaseologie

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Brief des Herausgebers

  • Brief des Herausgebers 7/15
    Liebe Leserinnen und Leser! Liebe Kolleginnen und Kollegen!
    Nächstes Jahr hat unsere ÖGIM 50-Jähriges Jubiläum (Gründung 1966). Da in den frühen Zeiten nicht jährlich eine Tagung stattfand, begehen wir heuer die 48. Jahrestagung. Nachdem ich die Tagung selbst fünfmal ausrichten ...Weiterlesen ...

Editorial

  • Editorial 7/15
    Sehr geehrte Kolleginnen, sehr geehrte Kollegen!
    Vom 24. bis 26. September 2015 findet im Congress Salzburg die 46. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin statt. Die Veranstaltung steht unter dem Motto „Leitlinien und Individuum“. Der enorme Zuwachs an medizinischem ...Weiterlesen ...

Kardiologie

  • Was bringt die Herz-Kreislauf-Rehabilitation?

    Heute ist allgemein akzeptiert, dass „exercise-based rehabilitation‟

    die körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität steigert.

    eine Verlängerung der Lebenserwartung bei geringerer Morbidität und Hospitalisierung bewirken kann.

    Ein Nutzen ist auch für Patienten mit Herzschwäche gegeben, sodass praktisch jeder Patient mit Herzerkrankung von einem regelmäßigen Ausdauertraining profitiert.

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  • Herzinsuffizienz bei multimorbiden alten Patienten: Was macht der Geriater anders?

    Bei Erstdiagnose umfassend abklären. Behandelbare oder reversible sekundäre Ursachen der Herzinsuffizienz ausschließen.

    Diagnostik und Behandlung bei Älteren in Kooperation mit Kardiologen und Geriater stellen – geriatrische Syndrome beachten, die psychosoziale Versorgung anpassen.

    Bei jedem Arztkontakt die gesamte Medikation überprüfen (Wechselwirkung, Nebenwirkung, Polypharmazie).

    Die konsequente Behandlung älterer Patienten mit Herzinsuffizienz senkt tatsächlich die Mortalität und Morbidität.

    Entscheidend für die Prognose ist die konsequente Nachkontrolle und Therapieanpassung.

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  • Herausforderungen an koronare Interventionen bei multimorbiden alten Patienten

    Die älter werdende Bevölkerung bedarf dringend eines weiteren Fokus zur Optimierung der PCI.

    Das höhere periprozedurale Risiko dieser Altersgruppe ist andererseits auch durch einen größeren Nutzen einer PCI-Strategie gekennzeichnet.

    Die Berücksichtigung der Komorbiditäten des betagten Patienten und eine dann folgende Guideline-basierte individuelle Therapie mit klinischem Augenmaß scheint die beste Strategie.

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  • Zu krank und gebrechlich für eine Operation? Der Stellenwert der TAVI bei multimorbiden alten Menschen

    Die transvaskuläre Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) kommt bei inoperablen Aortenstenose-Patienten bzw. solchen mit hohem operativen Risiko zum Einsatz. 2012 wurden in Deutschland bereits 35 % aller Aortenklappeneingriffe mit TAVI durchgeführt.

    Die Entscheidung zwischen chirurgischem Eingriff und TAVI fällt das Herzteam. Ein MGA-(multidimensionales-geriatrisches-Assessment-)basierter Frailty-Score eignet sich als Prädiktor für Mortalität und Komplikation bei älteren Patienten nach TAVI.

    TAVI verbessert Überleben und Lebensqualität von Hochrisikopatienten. Ein positiver Effekt auf das funktionelle Outcome zeigte sich bei der Mehrheit der Patienten: 6 Monate nach TAVI leben 89,6 % der Patienten immer noch unabhängig zu Hause.

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  • Pulmonale Hypertonie

    Relativ viele Patienten leiden an einer pulmonalen Hypertonie, aber nur wenige an einer pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) oder einer nichtoperablen chronisch thrombo­embolischen pulmonalen Hypertonie (non-op CTEPH).

    Für diese Krankheitsentitäten wurden gezielte Medikamente zugelassen, die individuell als Mono- oder Kombinationstherapie eingesetzt werden.

    Die wichtigste Therapieoption für die meisten CTEPH-Patienten ist die Pulmonalis-Endarterektomie.

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  • Pulswellengeschwindigkeit – bei welchen Patienten ist die Messung sinnvoll?

    Pulswellengeschwindigkeit (PWV) ist ein gut etabliertes Werkzeug zur Bestimmung des subklinischen Endorganschadens der arteriellen Gefäße.

    PWV-Messung wird als Teil einer Kalkulation des kardiovaskulären Risikos empfohlen.

    Messung der PWV erbringt nach kardiovaskulärem Ereignis keine zusätzliche Information zur Bestimmung des kardiovaskulären Risikos.

    In den Europäischen Richtlinien für Hypertonie 2013 ist die PWV gleichgestellt mit Mikroalbuminurie, Linksventrikelhypertrophie sowie der sonografischen Bewertung der Carotiden zur Beurteilung des subklinischen Endorganschadens.

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Angiologie

  • Wo das Blut fließen muss! Periphere arterielle Verschlusskrankheit

    Eine möglichst rasche Revaskularisation ist im Stadium III und IV der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) der wichtigste Faktor für Extremitätenerhalt sowie für die Lebenserwartung an sich.

    Die konservative Therapie der PAVK umfasst neben Gehtraining (Stadium II), Prostaglandin-Infusionen (Stadium III und IV) und antibiotischer Therapie (Stadium IV) in allen 4 Stadien eine multimodale Pharmakotherapie.

    Diese lebenslange multimodale Pharmakotherapie sollte Thrombozytenfunktionshemmer, ACE-Hemmer und Statine beinhalten.

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Rheumatologie

  • Infektionen und Arthritis – Eine Auswahl infektiologisch interessanter Gelenkentzündungen

    Eine septische Arthritis muss ausgeschlossen werden, wenn eine Arthritis mit geschwollenem, schmerzhaftem und überwärmtem Gelenk vorliegt.

    Differenzialdiagnosen sind vielfältig und inkludieren reaktive Arthritiden und andere hochentzündliche Gelenkentzündungen (z. B. Gicht).

    Entscheidend für Diagnose und Therapie ist der Erregernachweis, auch unter Einbeziehung molekularbiologischer Methoden (z. B. Breitspektrum-PCR).

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Hämatologie und Hämostaseologie

  • Differenzialdiagnose der Anämie und ihre Abklärung

    Die Anämie ist eine häufige und fächerübergreifende Laborveränderung im klinischen Alltag.

    Die Suche nach der Ursache ist wichtig, da eine kausale Therapie in der Regel die beste Therapieoption darstellt.

    Der wichtigste Parameter für die initiale Kategorisierung einer Anämie ist das mittlere Zellvolumen (MCV).

    In der klinischen Praxis werden oft Mischformen beobachtet, bei denen sich die differenzialdiagnostische Abklärung nach dem MCV als problematisch erweisen kann.

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Endokrinologie & Stoffwechsel

  • Empfehlungen zur Therapie der Hypercholesterinämie: Wen und wie behandeln?

    Die Therapieentscheidung bei Hypercholesterinämie beruht auf einer individuellen Risikostratifizierung: Eine sofortige medikamentöse lipidsenkende Therapie benötigen Patienten mit kardiovaskulärer Vorerkrankung, Typ-2-Diabetiker und Typ-1-Diabetiker mit Mikroalbuminurie, wenn die LDL-Cholesterin-Konzentration > 70 mg/dl liegt.

    Eine konsequente und effiziente medikamentöse LDL-C-Senkung trägt zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei.

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  • Diabetes mellitus Typ 1 und koronare Herzkrankheit – eine interdisziplinäre Herausforderung

    Herkömmliche kardiovaskuläre Risikofaktoren sind bei Typ-1-Diabetikern für rund 50 % des erhöhten kardiovaskulären Risikos verantwortlich.

    Die signifikante Assoziation von Mortalitätsrisiko und HbA1c ist bei Typ-1-Diabetes noch stärker ausgeprägt als bei Typ-2-Diabetes.

    Im Zentrum des kardiovaskulären Risikomanagement bei Typ-1-Diabetes steht die Optimierung der glykämischen Kontrolle unter Vermeidung von Hypoglykämien; wichtig sind auch Lebensstilinterventionen, Blutdruck- und Lipidsenkung.

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Gastroenterologie & Hepatologie

  • Management der akuten Pankreatitis

    u Die akute Pankreatitis ist eine häufige gastroenterologische Erkrankung mit individuell unterschiedlich ausgeprägter systemischer Beteiligung. Daher: Entscheidende Rolle der frühzeitigen Diagnose und der nachfolgenden Risikostratifikation im klinischen Management.u Therapeutisch steht in der Akutphase die adäquate Flüssigkeitssubstitution im Vordergrund. Im Hinblick auf den Einsatz von Antibiotika und die Anpassung der Ernährung hat sich in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel vollzogen. Je nach Schwere der Erkrankung und möglichen Komplikationen können auch endoskopisch-/radiologisch-interventionelle Maßnahmen oder eine operative Versorgung notwendig werden.

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  • Ansatzpunkt für Therapien von hepatologischen Erkrankungen − vielversprechendes Konzept: die Darm-Leber-Achse

    Positive Beeinflussung der Darm-Leber-Achse mit Probiotika.

    Hepatologische Erkrankungsbilder, bei denen Probiotika intensiv beforscht werden: nichtalkoholische Steatose bzw. Steatohepatitis, Leberzirrhose, hepatische Enzephalopathie und Infektionsprophylaxe.

    Vielversprechende Studienergebnisse, aber noch keine Empfehlungen der Fachgesellschaften.u Essenziell: Durchführung qualitativ hochwertiger Studien.

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Infektiologie

  • Impfungen für Erwachsene

    Impfempfehlungen für Erwachsene:

    Auffrischungsimpfungen der in der Kindheit durchgeführten Impfungen (z. B. Diphtherie/Tetanus/Pertussis/Polio)

    aufgrund einer erhöhten Infektneigung für ältere Personen Impfungen gegen Influenza, Pneumokokkenerkrankungen oder Herpes Zoster.

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Pneumologie

  • Die ambulant erworbene Pneumonie

    Die ambulant erworbene Pneumonie ist eine der häufigsten Todesursachen weltweit.

    Zur Risikostratifizierung stehen validierte Scores wie z. B. der CRB-65 zur Verfügung.

    Die empirische Antibiotikatherapie sollte die häufigsten Erreger wie Pneumokokken umfassen.

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Themenheft: Hämostaseologiekurs 2015

  • Editorial

    Liebe Kolleginnen und Kollegen! Thrombosen und Blutungen sind das Kerngebiet der Hämostaseologie. Da Thrombosen und Blutungen bei vielen anderen Erkrankungen bzw. in Verbindung mit Interventionen (z. B. Operationen) vorkommen, ist die Hämostaseologie ein interdisziplinäres Gebiet. Die wesentlichen Grundlagen, diagnostischen Schritte…

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  • Von-Willebrand-Syndrom und Plättchendefekte

    Bei unklarer Neigung zu Epistaxis, kutanen Hämatomen, Schleimhautblutungen und Menorrhagien sollen ein Von-Willebrand-Syndrom (VWS) und Plättchendefekte (PD) ausgeschlossen werden.

    Die Diagnose des VWS und PD erfolgt durch Zusammenschau von Klinik und Laboruntersuchungen.

    Leitlinien zur optimalen Verwendung von Tranexamsäure, Desmopressin, aktiviertem Faktor VII-, VWF-haltigen Faktor-VIII- und Thrombozytenkonzentraten sind im Internet abrufbar.

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  • Hämophilie und andere seltene plasmatische Gerinnungsstörungen

    Vorliegender Beitrag gibt einen Überblick über klinisches Bild und Therapie der klassischen Hämophilie A und B, weiters über die sehr seltenen Gerinnungsstörungen, wie Mangel an Faktor VII, X oder XI, und der Afibrinogenämie bzw. Dysfibrinogenämie.

    Für die einzelnen Faktorenmangelzustände sind Einzelfaktorenkonzentrate zur Substitution verfügbar.

    Das initiale Blutungsmanagement ist besonders wichtig: Zu hohe und zu niedrige Dosierungen können entweder zu sinnloser Ressourcenvergeudung oder zu einer völlig unzureichenden Wirkung und damit zu einer Gefährdung von Patienten oder massiven Folgeschäden und -kosten führen.

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  • Erworbene Immunthrombozytopenie (ITP)

    ITP ist eine seltene Erkrankung, bei der in bis zu einem Drittel der Fälle keine Beschwerden oder Symptome vorliegen; erschwerte Abschätzung der Prognose und Therapiebedürftigkeit.

    Diagnose: kein Goldstandard.

    Therapieindikation: Thrombozytenzellzahlen > 30–50 G/l gelten als relativ sichere Werte.

    Erstlinientherapie-Empfehlung: Kortikosteroide; Rescue: hochdosiertes polyvalentes Immunglobulin i. v.

    Zweitlinien-Empfehlung: neben Splenektomie die Gabe von Thrombopoietin­­-Rezeptor-Agonisten (Romiplostim, Eltrombopag) sowie des Anti-CD20­Antikörpers Rituximab.

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  • Labordiagnostik/Gerinnungsanalytik

    u Im Krankenanstaltenbereich ist vor der Anforderung einer Gerinnungsanalytik der Zweck der Untersuchung und gewünschter Umfang zu entscheiden.u Gerinnungs-Know-how und Anforderungsdisziplin fördern diagnostische Effizienz und ökonomisches Anforderungsverhalten.u Wenn auch nicht standardisiert, können Globalparameter richtig eingesetzt eine große Anzahl von Gerinnungsstörungen ausschließen bzw. aufzeigen.

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  • Präoperative Gerinnungsmanagement, Bridging und Blutungen unter Antikoagulation

    Die Anamnese bleibt auch 2015 das wichtigste Werkzeug der modernen präoperativen Gerinnungsabklärung.

    Vor einer Operation ist bei negativer Blutungsanamnese eine präoperative Gerinnungsdiagnostik meist nicht notwendig.

    Bei DOAK ist bei den meisten Patienten kein Heparin-Bridging nötig.

    Vor einem größeren operativen Eingriff werden DOAK in der Regel 5 Halbwertszeiten pausiert.

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  • Intraoperatives Gerinnungsmanagement

    Die Ursachen der akquirierten intraoperativen Blutung sind komplex und können sich dynamisch und unvorhersehbar entwickeln.

    Das Motto im perioperativen Gerinnungsmanagement: gezielter und individualisierter Einsatz von Antifibrinolytika und Gerinnungsfaktorenkonzentraten.

    Derzeit beim akquirierten Defizit nicht empfohlen: prophylaktische oder präemptive Gabe von Gerinnungsfaktorenkonzentraten.

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  • Pädiatrie: Besonderheiten der Blutgerinnung im Kindesalter

    Besonderheiten vor allem in der Neugeborenenperiode

    Niedrige Plasmaspiegel an Hämostaseproteinen und verminderte (In-vitro-)Thrombozyten-Funktion, dennoch gut funktionierende Hämostase

    Wichtigster Globaltest PTT ist verlängert.

    Spezifisches Problem der Neugeborenenhämostase: Vitamin-K-Mangel-Blutungen.

    Die präoperative Diagnostik zum Ausschluss einer angeborenen Gerinnungsstörung (z. B. Von-Willebrand-Syndrom) im Kindesalter stellt durch meist fehlende Anamnese eine Herausforderung dar.

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  • Gerinnungstherapie und Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls

    Die systemische (intravenöse) Thrombolyse ist Therapiestandard des ischämischen Schlaganfalls im therapeutischen Fenster von 4 ½ Stunden.

    Neuer Therapiestandard ist die Kombination aus systemischer Thrombolyse und mechanischer Thrombektomie bei Verschluss der A. cerebri media bzw. der distalen A. carotis interna + A. cerebri media.

    Die direkten oralen Antikoagulanzien (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban und bald Edoxaban) werden zur Schlaganfall-Prävention bei Vorhofflimmern eingesetzt.

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  • Diagnostik venöser und arterieller Thromboembolien

    Lokalisation und Ausdehnung des Geschehens bestimmen die klinische Symptomatik der venösen (tiefe Venenthrombose, Pulmonalembolie) und der arteriellen Thromboembolie.

    Rasche Sicherung der Diagnose mit unverzüglichem Therapiebeginn ist zur Verhinderung von Spätschäden essenziell.

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