UIM 07|2017

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs
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UIM 07|2017 Themenheft Hämostaseologie

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Brief des Herausgebers

  • Brief des Herausgebers 7/17
    Liebe Leserinnen und Leser! Liebe Kolleginnen und Kollegen!
    Gerade war ich dabei, als in St. Pölten das erste österreichische Haus der Geschichte eröffnet wurde. Und hier etwas zur Geschichte der ÖGIM: Die Österreichische Gesellschaft für Innere Medizin wurde 1966 gegründet ...Weiterlesen ...

Editorial

  • Editorial 7/17
    Im Focus: Medizinische Leitlinien
    Pünktlich zur Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin (ÖGIM) erscheint auch heuer wieder eine Sonderausgabe von UNIVERSUM INNERE MEDIZIN. Letztes Jahr berichteten Experten aus allen Teildisziplinen der Inneren Medizin über die wichtigsten aktuellen Entwicklungen sowohl ...Weiterlesen ...

Aktuell

  • Von unverzichtbaren „Leuchttürmen“ und erfahrenen Kapitänen

    Liebe Kolleginnen! Liebe Kollegen!

    Die Jahrestagung 2017 der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin (ÖGIM) steht unter dem Motto „Leitlinien versus Erfahrungsmedizin“. Dieses Thema hat mich angeregt, über meine persönlichen Erfahrungen und Gefühle zum Thema „Leitlinien“ in den letzten drei Jahrzehnten meiner ärztlich internistischen Tätigkeit zu sinnieren. Folgende Gedanken sind mir dabei gekommen …

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Seite des niedergelassenen Internisten

Im Focus Leitlinien versus Erfahrungsmedizin

Best of Leitlinien

  • ESC-Vorhofflimmer-Leitlinien 2016

    Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern:

    • Aspirin und Plättchenhemmer sind kontraindiziert.
    • Frauen und Männer ohne weiteren Risikofaktor benötigen keine orale Antikoagulation.
    • Modifizierbare Faktoren für ein Blutungsrisiko sind zu berücksichtigen.
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  • Amerikanische ACCP- und deutsche S2k-Leitlinien: Diagnostik und Therapie der TVT

    Bereits bei Verdacht auf eine venöse Thromboembolie (VTE) ist eine Antikoagulation indiziert.

    Zur Sekundärprophylaxe stehen niedermolekulares Heparin, Fondaparinux, Vitamin-K-Antagonisten oder direkte orale Antikoagulanzien zur Verfügung. Letzteren ist aufgrund des positiven Nebenwirkungsprofils der Vorzug zu geben.

    Praxisrelevante Neuerungen:

    • Bei der rein distalen venösen Thrombose erscheint eine Antikoagulation für 3 Monate sinnvoll; die Dauer kann nach den deutschen S2k-Leitlinien bei hohem Blutungsrisiko reduziert bzw. bei hohem Rezidivrisiko ausgeweitet werden.
    • Die Kompressionstherapie nach akuter tiefer Beinvenenthrombose sollte auf 3 Monate bzw. auf die Dauer der relevanten Schwellneigung limitiert werden.
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  • Leitlinien-Manko bei geriatrischen Patienten in der Notaufnahme

    Geriatrische Patienten an der Notaufnahme mit deutlich erhöhtem Risiko für Komplikationen und Fehleinschätzungen aufgrund von Multimorbidität, Polypharmazie, atypischer Symptomatik etc.

    Derzeitiges Notfallambulanz-Konzept nicht altentauglich.

    Diesbezüglich unbedingt Entwicklung von Leitlinien erforderlich unter Einbeziehung geriatrischer Expertise: hinsichtlich Screening, Assessment, spezieller Diagnostik und Therapie inklusive Polypharmaziemanagement.

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  • Diabetes mellitus, Dyslipidämie und Adipositas

    Leitlinienempfehlungen zur

    Therapie des Typ-2-Diabetes nehmen besonderen Bezug auf eine Anpassung der Therapieziele und Behandlungsformen an die individuellen Bedürfnisse des Patienten.

    Therapie der Dyslipidämie unterstreichen vor allem für Hochrisikopatienten die Notwendigkeit des Erreichens strikter LDL-Zielwerte.

    Diagnostik und Therapie der Adipositas betonen die Notwendigkeit eines interdisziplinären und interprofessionellen Betreuungskonzepts.

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  • KDIGO-Leitlinien im Spannungsfeld zwischen Evidenz und Aktualität

    In der Nephrologie oft wenig Level-1A-Evidenz aus randomisiert kontrollierten Studien.

    Umfangreiche internationale nephrologische Leitlinien der KDIGO (www.kdigo.org) mit einem rigorosen Review der Literatur in einem transparenten Prozess („public review process‟).

    Limitationen von Leitlinien am Beispiel der KDIGO-Glomerulonephritis- und KDIGO-CKD-MBD-Leitlinien.

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  • Neue S2k-Leitlinie „Autoimmune Lebererkrankungen“

    Autoimmune Lebererkrankungen sollten so früh wie möglich diagnostiziert und behandelt werden.

    Die oft notwendige lebenslange medikamentöse Therapie erfordert eine sorgfältige Abwägung der Indikation als auch der Dauer der Therapie.

    Die neue S2k-Leitlinie „Autoimmune Lebererkrankungen‟ unter Mitarbeit der ÖGGH fasst den aktuellen Stand der Wissenschaft zusammen und soll als praktische Hilfe für die Diagnostik und Therapie der autoimmunen Lebererkrankungendienen.

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  • Probiotika Qualitätskriterien unter der Lupe

    Um die Qualität eines Probiotikums zu definieren, sind Kriterien wie Stammcharakteris­tika, Überlebensfähigkeit, Sicherheit und Wirkungsnachweis festgelegt.

    Über den schwierigen Weg der Keime bis zum Dickdarm und den Stand der Forschung bei der Entwicklung neuer Präparate sprach UNIVERSUM INNERE MEDIZIN mit dem Top-Experten und Mikrobiom-Forscher Dr. Alexander Haslberger.

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  • Leitliniengerechte Therapie rheumatischer Erkrankungen

    Empfehlungen, Guidelines, Recommendations, Richtlinien und evidenzbasierte Therapieentscheidungen versus empirische Therapie mit Schwefelbasen und Verdauungsenzymen: Die Rheumatologie hat sich sehr verändert! Darum lese, wer sich lange bindet, ob sich zum Schluss das Geld auch findet!

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  • Leitlinien – zwei Seiten einer Medaille

    Leitlinien: eine Herausforderung zwischen sollen und müssen.

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  • Leitlinie zu Thromboseprophylaxe bei Tumorpatienten

    Tumorpatienten haben ein hohes Thromboserisiko.

    Interaktionen von DOAK mit onkologischen Medikamenten sind beschrieben.

    Kein gesicherter Stellenwert der DOAK bei Tumorpatienten; kein Head-to-Head-Vergleich mit dem Therapiestandard.

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  • Leitlinien 2016: Surviving Sepsis Campaign

    Kernbotschaften der neuen „Surviving Sepsis Campaign 2016‟-Leitlinien:

    Bei der initialen hämodynamischen Stabilisierung haben die Ziele der „early goal-directed therapy‟ ihre Gültigkeit verloren. Nun sollen 30 ml/kg kristalloide Infusions­lösungen innerhalb von drei Stunden verabreicht werden. Jede weitere Flüssigkeitsgabe erfolgt nach Klinik.

    Bei der empirischen Antibiose kann eine Kombinationstherapie erwogen werden. Insbesondere zu Beginn sollte auf eine ausreichend hohe Dosierung geachtet werden. Wenn möglich, sollte die initiale Antibiotikatherapie deeskaliert werden.

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  • Perioperatives Schmerzmanagement als interdisziplinäre Verantwortung

    Die Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensiv­medizin und die Österreichische Schmerzgesellschaft haben gemeinsam mit zahlreichen mit der Thematik befassten Fachgesellschaften und Berufsverbänden ein Positionspapier1 entwickelt.

    Das Positionspapier soll helfen, das perioperative Schmerzmanagement optimal zu gestalten und bewährte Konzepte zu nutzen.

    Die Empfehlungen basieren nicht nur auf Studienevidenz, sondern explizit auch auf praktischen Erfahrungen.

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  • Deutsche S2k-Leitlinie: Idiopathische Lungenfibrose – Update zur medikamentösen Therapie

    Die Therapie der ersten Wahl für Patienten mit gesicherter IPF-Diagnose ist die antifibrotische Therapie mit Nintedanib und Pirfenidon. Sie sollte zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eingeleitet werden.

    Nicht zur Behandlung der IPF empfohlen wird die Triple-Therapie (Prednisolon, Azathioprin, Acetylcystein), Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten, Imatinib und Ambrisentan sowie Bosentan und Macitentan.

    Für eine Empfehlung unzureichend sind die Daten für die Behandlung mit Antazida (z. B. Protonenpumpeninhibitoren).

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  • GINA 2017: monoklonale Antikörper bei schwerem Asthma bronchiale

    Wichtige Neuerung in GINA 2017: Patienten mit schwerem allergischen oder schwerem eosinophilen Asthma sollten eine Anti-IgE- bzw. Anti-IL-5-Therapie vor einer systemischen Kortisonbehandlung erhalten.

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  • Palliative Sedierung – die neuen ÖPG-Empfehlungen

    Die palliative Sedierungstherapie (PST) ist eine ethisch akzeptable Therapie am Lebensende unter der Voraussetzung ausreichender Expertise und sachgemäßer Anwendung.

    Die PST ist eine medizinische Behandlung und bedarf daher einer medizinischen Indikation und der Einwilligung des Betroffenen.

    Die PST ist ein medizinisches Verfahren, das definierte Normen erfordert (Aufklärung, Überwachung, Dokumentation, Transparenz, Nachvollziehbarkeit), zur Abgrenzung von illegalen medizinischen Handlungen am Lebensende.

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  • Neuer EMA-Leitfaden zu Biosimilars: Vertrauen steigern durch bessere Information

    Mit einem kürzlich veröffentlichten Informationsleitfaden startet die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) eine Aufklärungskampagne für Biosimilars speziell für Ärzte. Dr. Christoph Baumgärtel von der AGES Medizinmarktaufsicht sprach mit Universum Innere Medizin über Inhalte und Empfehlungen des Leitfadens sowie über die offizielle Position der AGES zum Thema Biosimilars.

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Themenheft: Hämostaseologiekurs 2017

  • Editorial

    Liebe Kolleginnen und Kollegen! Unser Fach verbindet so entgegengesetzte Krankheitsbilder wie Blutung und Thrombose, denn das Gerinnungssystem bzw. die Hemmung dessen stellt die Fließeigenschaften sicher bzw. wird Gerinnung aktiv, wenn dies zur Bewahrung der Integrität des Gefäßsystems notwendig ist. Veränderungen…

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  • Physiologie der Blutgerinnung

    Das Hämostasesystem:

    trägt zur Ausbildung eines Gerinnsels und dadurch zum raschen Wundver-schluss bei.

    gewährleistet eine lokale und zeitlich begrenzte Aktivierung des Gerinnungssystem

    sorgt für die Kontrolle und Inhibition der Blutgerinnung.

    unterstützt die Wundheilung und Gefäßzellregenerierung.

    wird zur zeitgerechten Fibrinolyse benötigt.

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  • Angeborene Thrombozytenfunktionsstörungen und das Von-Willebrand-Syndrom

    Bei unklarer Neigung zu Epistaxis, Schleimhautblutungen, Menorrhagien und kutanen Hämatomen sollen ein Von-Willebrand-Syndrom (VWS) und angeborene Plättchendefekte (IPD) ausgeschlossen werden.

    VWS und IPD sind komplexe Erkrankungen.

    Das VWS ist häufig, angeborene Thrombozytenfunktionsstörungen sind sehr selten.

    Leitlinien zur Diagnose von Plättchendefekten und für die optimale Verwendung von Tranexamsäure, Desmopressin, aktiviertem Faktor VII-, VWF-hältigen Faktor- VIII- und Thrombozytenkonzentraten sind im Internet abrufbar (www.awmf.org; S2K 086-03; S2K 086-004).

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  • Labordiagnostik/Gerinnungsanalytik

    Die Globalparameter aPTT und PTZ werden oft zu Unrecht als unzeitgemäß geschmäht.

    aPTT und PTZ sind billige Suchsonden, die über eine Vielzahl von klinisch relevanten ­Veränderungen des Gerinnungssystems Information bieten und im Rahmen einer Stufendiagnostik komplexer Gerinnungsanalytik vorgeschaltet sein sollen.

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  • Diagnostik venöser und arterieller Thromboembolien

    Lokalisation und Ausdehnung des Geschehens bestimmen die klinische Symptomatik der venösen (tiefe Venenthrombose, Pulmonalembolie) und der arteriellen Thromboembolie.

    Rasche Sicherung der Diagnose mit unverzüglichem Therapiebeginn ist zur Verhinderung von Spätschäden essenziell.

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  • Erworbene Blutgerinnungsstörungen und thrombotisch-thrombozytopenische Purpura

    Vorliegender Beitrag ist ein Update des Beitrags aus 2015:
    → Neu im Abschnitt medikamentös induzierte Gerinnungsstörungen: neben Rivaroxaban und Apixaban ist nun auch Edoxaban als direkter Xa-Hemmer verfügbar. Für den direkten ­Thrombininhibitor Dabigatran steht das Antidot Idarucizumab zur Verfügung.

    Neu: Tabelle 2 (Therapie bei disseminierter intravasaler Koagulopathie (DIC) und Tabelle 3 (thrombotische Mikroangiopathien).

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  • Besonderheiten der Blutgerinnung im Kindesalter

    Besonderheiten vor allem in der Neugeborenenperiode

    Niedrige Plasmaspiegel an Hämostaseproteinen und verminderte (In-vitro-)Thrombozyten-Funktion, dennoch gut funktionierende Hämostase

    Wichtigster Globaltest PTT ist verlängert.

    Spezifisches Problem der Neugeborenenhämostase: Vitamin-K-Mangel-Blutungen.

    Die präoperative Diagnostik zum Ausschluss einer angeborenen Gerinnungsstörung (z. B. Von-Willebrand-Syndrom) im Kindesalter stellt durch meist fehlende Anamnese eine Herausforderung dar.

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  • Intraoperatives Gerinnungsmanagement

    Die Gabe von gerinnungsaktiven Substanzen erfolgt in der Regel nur zur Therapie einer ­klinisch relevanten Blutung.

    Das Management soll einem Behandlungsalgorithmus mit vordefinierten Grenz- und ­Zielwerten folgen.

    Mittels viskoelastischer Methoden ist eine Gerinnungsdiagnostik am Point-of-Care möglich.

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  • Lysieren oder nicht lysieren, das ist hier die Frage

    Kasuistik einer Notfallsituation:

    Nicht ansprechbare Patientin wird in die Notfallmedizin eingeliefert.

    Patientenbrief: Antikoagulation mit Apixaban; tatsächliche Einnahme nicht feststellbar.

    CT-Angiografie des Schädels ergibt Infarkt mit proximalem Verschluss der Arteria cerebri media im M2-Segment.

    Vorhandensein eines gerinnungsaktiven Apixaban-Plasmaspiegels stellt eine relative bis absolute Kontraindikation für die Durchführung einer Thrombolyse dar. Was tun?

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