Klinisch heterogen und prognostisch relevant

Der kutane Lupus erythematodes (CLE) ist eine seltene, chronisch inflammatorische Autoimmunerkrankung der Haut mit einem heterogenen klinischen Spektrum und unterschiedlichen Subtypen. Er ist vom systemischen Lupus erythematodes (SLE), einer Multisystemerkrankung mit möglicher Beteiligung von Haut und inneren Organen wie Herz, Lunge, Nieren und Zentralnervensystem, abzugrenzen. Die klinische Unterscheidung zwischen einem rein kutanen Lupus und einem SLE mit Hautmanifestation ist häufig anspruchsvoll, für das weitere Vorgehen essenziell und erfordert eine weiterführende diagnostische Abklärung.

Risikofaktoren und Transformationsrisiko

Zu den auslösenden/aggravierenden Faktoren des Lupus erythematodes zählen unter anderem UV-Exposition, die Einnahme bestimmter Medikamente, Östrogene, Nikotin und Infektionen. Etwa 5–25 % der Patient:innen mit primär rein kutanem LE entwickeln in den ersten Jahren einen SLE. Dieses Risiko ist bei bestimmten Subtypen gering (CDLE 1–5 %) und bei anderen, v. a. beim subakut-kutanen Lupus erythematodes (SCLE), mit 50–60 % deutlich höher. Daher sollten die EULAR/ACR-Kriterien für SLE (siehe QR-Code) auch bei Patient:innen mit CLE (insbesondere in den ersten Jahren) regelmäßig überprüft werden.

Obligatorisches Eintrittskriterium ist gemäß den EULAR/ACR-Klassifikationskriterien des SLE ein positiver ANA-Titer von mindestens 1:80; erst danach werden gewichtete klinische und immunologische Kriterien zur SLE-Klassifikation herangezogen. Neben den spezifischen Hautveränderungen können unspezifische kutane Manifestationen auftreten, darunter Livedo racemosa, Raynaud-Phänomen, periunguale Teleangiektasien sowie vernarbende und nichtvernarbende Alopezie.

Subtypen des CLE

Klinisch wird der CLE – abgesehen von seltenen Sonderformen – in akute, subakute und chronische Verlaufsformen eingeteilt; bei etwa 35 % der Patient:innen bestehen mehrere Subtypen gleichzeitig.

Der akut kutane Lupus erythematodes (ACLE) manifestiert sich typischerweise als Schmetterlingserythem an Wangen und Nasenrücken. An den Händen finden sich häufig periunguale Erytheme sowie erythematöse Veränderungen an den Streckseiten der Finger, typischerweise zwischen den Knöcheln; dies ist für den Lupus charakteristisch und hilft in der Abgrenzung zur Dermatomyositis, bei der die Läsionen eher über den Knöcheln lokalisiert sind. Seltener kann sich der ACLE auch als generalisiertes makulopapulöses Exanthem präsentieren. Er ist meist mit einem systemischen Lupus erythematodes (SLE) assoziiert; serologisch finden sich häufig Anti-dsDNA-Antikörper.

Der subakut kutane Lupus erythematodes (SCLE) zeigt sich in Form anulärer oder polyzyklischer Plaques in sonnenexponierten Arealen (Abb.) und ist häufig mit Anti-SSA/Ro-Antikörpern sowie Arthralgien und einem Sjögren-Syndrom assoziiert.

Abb.: Subakut-kutaner Lupus erythematodes am Rücken einer 60-jährigen Patientin. Es zeigen sich multiple erythematöse, anuläre und teils konfluierende Plaques.

Zu den chronischen Formen zählt der chronisch diskoide Lupus erythematodes (CDLE) mit scharf begrenzten, hyperkeratotischen Plaques, zentraler Atrophie, häufig auch Vernarbung und Pigmentverschiebung. Typische Lokalisationen sind die Kopfhaut, das Gesicht und die Ohren; eine mukosale Beteiligung mit oralen Ulzera ist ebenfalls möglich. Beim CDLE lassen sich in etwa 5 % hochtitrige ANA nachweisen, meist ohne Anti-dsDNA-Antikörper.

Weitere chronische Formen umfassen den Lupus erythematodes profundus, den Lupus tumidus sowie den Chilblain-Lupus. Zu den seltenen Sonderformen zählen der bullöse, verruköse, medikamenteninduzierte und neonatale Lupus erythematodes.

Diagnostik

Die Diagnostik des CLE stützt sich primär auf das klinische Bild und den histopathologischen Befund; serologische Untersuchungen dienen vor allem dem Ausschluss eines SLE. Histologisch findet sich typischerweise eine Interface-Dermatitis mit Vakuolisierung der Basalzellschicht, lymphozytären Infiltraten mit plasmazytoiden dendritischen Zellen und vermehrtem interstitiellem Muzin. Immunhistochemische Färbungen sowie die direkte Immunfluoreszenz (DIF) können in unklaren Fällen die Diagnose unterstützen.

Therapie

Derzeit gibt es keine spezifisch für den CLE zugelassene Therapie. Eingesetzt werden je nach Schweregrad topische Glukokortikoide und Calcineurin-Inhibitoren sowie bei ausgeprägten therapieresistenten Verläufen Hydroxychloroquin, Mepacrin, Methotrexat, Mycophenolat-Mofetil, Azathioprin und in seltenen Fällen Thalidomid. Biologika, die schon länger für den SLE zugelassen sind (Belimumab/Anifrolumab), zeigen auch beim CLE im Off-Label-Use häufig eine gute Wirksamkeit.