Zu hoher Body-Mass-Index für die Nierentransplantation?

GLP-1-Rezeptoragonisten bilden die Wirkung des körpereigenen Hormons GLP-1 nach, das entscheidend an der Regulation des Blutzuckers beteiligt ist.¹ Sie entfalten ihre Wirkung, indem sie bei erhöhtem Blutzucker die Insulinausschüttung steigern, die Freisetzung von Glukagon hemmen, die Magenentleerung verlangsamen und das Sättigungsgefühl verstärken.¹ Durch diese kombinierten Effekte verbessern sie nicht nur die glykämische Kontrolle, sondern unterstützen auch die Gewichtsreduktion, was sie zu einer effektiven Therapieoption für Typ-2-Diabetes (T2DM) und Adipositas macht.¹

Metaanalyse zum Einsatz bei Niereninsuffizienz

Die FLOW-Studie² war die erste Untersuchung, die zeigte, dass Semaglutid sicher eingesetzt werden kann und das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung bei Patient:innen mit Typ-2-Diabetes bis zu einer eGFR von 25 ml/min/1,73 m² verlangsamt. Allerdings wurden Patient:innen ausgeschlossen, die in den 90 Tagen vor Studieneinschluss eine Hämodialyse (HD) oder Peritonealdialyse (PD) erhalten hatten. Dadurch lassen sich die Ergebnisse nicht direkt auf Patient:innen mit terminaler Niereninsuffizienz (ESKD) übertragen.

Um diese Wissenslücke zu schließen, werteten Krisanapan et al.³ in einem systematischen Review 8 Studien mit insgesamt 27.639 Erwachsenen aus, die T2DM und eine fortgeschrittene CKD (Stadium 5 oder dialysepflichtige ESKD) hatten. In den Studien wurden GLP-1-RA wie Liraglutid, Semaglutid, Dulaglutid und Lixisenatid untersucht. Bewertet wurden unter anderem Gesamtsterblichkeit, kardiovaskuläre Ereignisse, Blutzuckerkontrolle und Gewichtsveränderungen. Zudem wurden Daten zu Nebenwirkungen wie Hypoglykämien, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall berichtet.

Wirksamkeit bei T2DM und Gewichtsmanagement bei ESKD: Liraglutid und Dulaglutid führten im Vergleich zu Placebo zu einer Senkung des durchschnittlichen Blutzuckerspiegels, mit einer standardisierten mittleren Differenz (SMD) von −1,1 mg/dl (−0,06 mmol/l) in 2 Studien. Andere Parameter der Blutzuckerkontrolle, wie maximale Glukosewerte, Glukosevariabilität oder HbA1c, wurden jedoch nicht signifikant beeinflusst.³ Im Gegensatz dazu zeigten Liraglutid und Dulaglutid eine deutliche Reduktion des Körpergewichts mit einer SMD von −2,2 kg im Vergleich zu Placebo.³ Dass keine signifikanten Effekte auf diabetesbezogene Endpunkte beobachtet wurden, lässt sich vermutlich durch den niedrigen mittleren Ausgangs-HbA_1c (6,2 ± 0,7 %) erklären. Da diese Wirkstoffe die Insulinausschüttung nur abhängig vom Blutzuckerspiegel stimulieren, fällt ihr Effekt bei gut kontrollierten Glukosewerten weniger stark ins Gewicht. Zusätzlich wird die Aussagekraft von HbA_1c bei Patient:innen mit ESKD eingeschränkt, da Anämie sowie die Einnahme von erythropoesestimulierenden Substanzen (ESA) oder Eisenpräparaten zu einer Unterschätzung der HbA_1c-Werte führen können.

Sicherheit und Nebenwirkungen: GLP-1-RA werden allgemein gut vertragen und sind mit einem geringen Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen verbunden. Am häufigsten treten gastrointestinale Beschwerden auf, darunter Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Bauchschmerzen. Diese Nebenwirkungen sind oft dosisabhängig und vorübergehend.⁴ Seltene Nebenwirkungen umfassen Pankreatitis, Gallenblasenerkrankungen (z. B. Cholelithiasis), Reaktionen an der Injektionsstelle sowie ein erhöhtes Aspirationsrisiko aufgrund verzögerter Magenentleerung.⁴

Bei Patient:innen mit ESKD zeigte sich, dass gastrointestinale Nebenwirkungen im Vergleich zur nierengesunden Allgemeinbevölkerung häufiger und schwerer auftreten. Das Risiko für Übelkeit war 4-fach, das Risiko für Erbrechen sogar 36-fach erhöht im Vergleich zu Placebo, was eine engmaschige Überwachung erforderlich macht.³ Trotz dieser erhöhten Risiken wurden keine Fälle von schwerer Dehydration oder damit verbundenen Komplikationen berichtet.

Management von Nebenwirkungen

Um gastrointestinale Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall zu minimieren, wird empfohlen, GLP-1-Rezeptoragonisten zunächst in niedriger Dosis zu beginnen und die Dosis schrittweise über mehrere Wochen an die Verträglichkeit anzupassen.⁵

Bei anhaltenden GI-Beschwerden kann eine vorübergehende Pausierung der Therapie oder Verzögerung der Dosissteigerung die Verträglichkeit verbessern. Bleiben die Nebenwirkungen schwerwiegend, kann ein Wechsel zu einem alternativen GLP-1-RA mit abweichendem Dosierungsschema oder Darreichungsform (z. B. tägliche vs. wöchentliche Anwendung) erwogen werden.⁵

Regelmäßige Nachkontrollen sind wichtig, um Therapieadhärenz und Verträglichkeit zu beurteilen und Patient:innen in Bezug auf richtige Dosierung und Symptommanagement zu schulen. Durch ein sorgfältiges Titrationsschema, angemessenen Umgang mit vergessenen Dosen und unterstützende Maßnahmen können GLP-1-RA sicher und effektiv bei CKD eingesetzt werden, während Nebenwirkungen minimiert werden.

Prospektive Studie zu Semaglutid bei Dialysepatient:innen mit Adipositas und Tx-Wunsch

Die Gruppe von Manfred Hecking führte eine prospektive, offene 12-Wochen-Studie mit 13 Patient:innen durch, die einen BMI von ≥30,0kg/m² aufwiesen, sich in Dialysebehandlung befanden (12 Hämodialyse, 1 Peritonealdialyse) und aufgrund ihres Körpergewichts nicht für eine Transplantationslistung infrage kamen.⁶ Semaglutid wurde 1-mal wöchentlich subkutan verabreicht, wobei die Dosis schrittweise auf 1 mg erhöht wurde. Primäre Endpunkte waren Veränderungen des Körpergewichts und des BMI. Zu den sekundären Endpunkten gehörten Nebenwirkungen, unerwünschte Ereignisse, Laborparameter und patientenberichtete Ergebnisse. Zu Studienbeginn lag das mittlere Körpergewicht bei 113,9 ± 16,6 kg und der durchschnittliche BMI bei 37,3 ± 3,9 kg/m². Nach 12 Wochen betrug der mittlere Gewichtsverlust unter Semaglutid 4,6 ± 2,4 kg. Rund 9 Monate nach Beginn der Therapie konnte bei 3 der Teilnehmenden eine Aufnahme auf die Transplantationsliste in Betracht gezogen werden. Semaglutid führte in dieser Studie bei adipösen Dialysepatient:innen zu einer deutlichen Gewichts- und BMI-Reduktion bei einem insgesamt gut verträglichen Nebenwirkungsprofil, das vergleichbar mit dem nichtdialysepflichtiger Personen erscheint.

Resümee

GLP-1-Rezeptoragonisten verbessern durch ihre blutzuckerabhängige Wirkung nicht nur die glykämische Kontrolle, sondern fördern auch die Gewichtsreduktion und sind daher für adipöse Patient:innen mit CKD klinisch relevant. Während große Studien zu Patient:innen mit terminaler Niereninsuffizienz fehlen, zeigen systematische Reviews und erste prospektive Daten eine moderate Wirksamkeit bei Gewicht und Blutzucker sowie ein handhabbares, wenn auch verstärktes gastrointestinales Nebenwirkungsprofil. Eine prospektive Studie mit Semaglutid demonstrierte signifikante Gewichtsverluste und könnte für einige Patient:innen die Chance auf eine Transplantationslistung verbessern.