Leitliniengerechte Prävention und Therapie

Angesichts der hohen Krankheitslast kommt der Primärprävention, einer raschen Akuttherapie sowie einer konsequenten Sekundärprävention eine zentrale Bedeutung zu.

Primärprävention

Die Primärprävention des ischämischen Schlaganfalls basiert in erster Linie auf der Erkennung und konsequenten Behandlung modifizierbarer kardiovaskulärer Risikofaktoren. Hierzu zählen insbesondere arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Dyslipidämie sowie beeinflussbare Lebensstilfaktoren wie Rauchen, Ernährung, körperliche Aktivität, Körpergewicht und Schlaf. Diese werden von der American Heart Association unter dem Konzept der „Life’s Essential 8“ zusammengefasst.

Ein Screening auf arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Dyslipidämie sollte im Rahmen der regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen erfolgen. Bei Patient:innen mit arterieller Hypertonie empfehlen aktuelle Leitlinien eine Blutdrucksenkung auf <130/80mmHg durch Lebensstilmaßnahmen und bei Bedarf durch eine zusätzliche antihypertensive Medikation. Für Patient:innen mit einer Hyperlipidämie (definiert als ein LDL-Cholesterin-Wert ≥ 190 mg/dl) wird eine lipidsenkende Therapie primär mit Statinen empfohlen.

Darüber hinaus stellen Lebensstilinterventionen einen wesentlichen Bestandteil der Schlaganfallprävention dar. Empfohlen werden eine mediterrane Ernährungsweise, regelmäßige körperliche Aktivität mit mindestens 150 Minuten moderater Intensität pro Woche sowie eine strukturierte Unterstützung zur Tabakentwöhnung – gegebenenfalls unter Einsatz evidenzbasierter medikamentöser Therapien.

Akuttherapie

In der Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls gilt unverändert der Grundsatz „time is brain“. Eine rasche prähospitale Erkennung typischer Schlaganfallsymptome – beispielsweise mithilfe des FAST-Tests – sowie der umgehende Transport in ein Krankenhaus mit Stroke Unit und entsprechender Expertise sind entscheidende Voraussetzungen für eine erfolgreiche Akutbehandlung. Bei Eintreffen der Patient:innen innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn soll nach Ausschluss von Kontraindikationen eine intravenöse Thrombolyse erfolgen. Mit Tenecteplase steht hierfür seit März 2024 in Österreich neben der bisherigen Standardtherapie mit Alteplase eine weitere Therapieoption zur Verfügung. Beide Substanzen wirken als rekombinante Gewebeplasminogenaktivatoren, Tenecteplase zeichnet sich jedoch durch eine längere Halbwertszeit aus und kann als einmaliger intravenöser Bolus verabreicht werden. Im Gegensatz zur 60-minütigen Infusion von Alteplase vereinfacht dies die Anwendung im klinischen Alltag, insbesondere im zeitkritischen Akutsetting. Mehrere randomisierte Studien konnten hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit eine Nichtunterlegenheit von Tenecteplase gegenüber Alteplase zeigen. Dementsprechend wird Tenecteplase mittlerweile in nationalen und internationalen Leitlinien als Alternative zu Alteplase empfohlen.

Bei proximalen Gefäßverschlüssen (leitlinienbasiert definiert als Verschlüsse der A. carotis interna, des M1-Segmentes der A. cerebri media oder der A. basilaris, individuell erwogen werden kann auch ein Verschluss eines dominanten M2-Astes) ist im Zeitfenster von bis zu 6 Stunden nach Symptombeginn weiters auch eine endovaskuläre Therapie indiziert. Rezente Studien zeigen, dass auch Patient:innen mit ausgedehnten frühen Ischämiezeichen von einer endovaskulären Therapie profitieren. Das Ausmaß der frühen ischämischen Veränderungen wird dabei üblicherweise anhand des Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS; 0–10 Punkte, wobei ein Wert von 10 dem Fehlen ischämischer Veränderungen entspricht) beurteilt. Ein günstiger, wenn auch eingeschränkter Effekt der endovaskulären Therapie auf das funktionelle Outcome konnte dabei selbst bei Patient:innen mit niedrigen ASPECTS-Werten bis 3 Punkten nachgewiesen werden.

Zusätzlich kann sowohl für die intravenöse Thrombolyse als auch für die endovaskuläre Therapie das therapeutische Zeitfenster durch den Einsatz einer erweiterten zerebralen Bildgebung erweitert werden. Bei Nachweis von noch vitalem, potenziell rettbarem Hirngewebe – beispielsweise anhand eines DWI-FLAIR-Mismatches in der MRT oder einer CT- bzw. MRT-Perfusionsbildgebung – kann eine Reperfusionstherapie auch über das klassische Zeitfenster hinaus beziehungsweise bei unbekanntem Symptombeginn erwogen werden.

Sekundärprävention

Nach der Akutbehandlung umfasst die Versorgung von Patient:innen mit ischämischem Schlaganfall sowohl rehabilitative Maßnahmen zur Verbesserung funktioneller Einschränkungen als auch eine konsequente Sekundärprävention mit dem Ziel, Rezidivereignisse zu verhindern.

Die medikamentöse Sekundärprävention richtet sich nach der zugrunde liegenden Schlaganfallätiologie. Bei nichtkardioembolischen ischämischen Schlaganfällen wird eine lebenslange Thrombozytenfunktionshemmung empfohlen. Im Fall eines leichten Schlaganfalles (NIHSS ≤3) oder einer Hochrisiko-TIA sollte zunächst für 21 Tage eine duale Thrombozytenfunktionshemmung mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel erfolgen, gefolgt von einer langfristigen Monotherapie. Bei kardioembolischen Schlaganfällen infolge von Vorhofflimmern stellt die orale Antikoagulation – bevorzugt mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK) – die Therapie der Wahl dar.

Ebenso wichtig ist die konsequente Behandlung vaskulärer Risikofaktoren. Für die Blutdruckeinstellung wird ein Zielwert von <130/80mmHg empfohlen, wobei keine spezifische antihypertensive Substanzklasse bevorzugt wird. Im Rahmen der Lipidsenkung sollte ein LDL-Cholesterin-Wert < 55 mg/dl angestrebt werden; nach einem Rezidivereignis wird ein Zielwert < 40 mg/dl empfohlen. Leitlinien empfehlen hierfür eine frühzeitige intensive lipidsenkende Therapie, vorzugsweise mit einer Kombination aus hochdosiertem Statin und Ezetimib. Wird der LDL-Zielwert innerhalb von 4 bis 6 Wochen nicht erreicht, sollte die Therapie durch Bempedoinsäure oder einen PCSK9-Inhibitor weiter intensiviert werden.

Fazit

Zusammenfassend bildet die Kombination aus effektiver Prävention, frühzeitiger Reperfusionstherapie und konsequenter Sekundärprävention die Grundlage einer modernen Schlaganfallversorgung und trägt entscheidend zur Verbesserung der Prognose betroffener Patient:innen bei. Die enge Zusammenarbeit zwischen Akutversorgung, Rehabilitation sowie hausärztlicher und neurologischer Betreuung ist hier entscheidend, um eine leitliniengerechte Prävention, Behandlung und Nachsorge von Patient:innen mit ischämischem Schlaganfall sicherzustellen.