NSAR: topisch vor systemisch

Die wichtigsten Erkenntnisse zur topischen medikamentösen Therapie gliedern sich vor allem nach der Art des Schmerzes (akut vs. chronisch). Ein im Jahr 2017 publiziertes Cochrane-Review zeigte für einige topisch applizierbare diclofenac- und ketoprofenhaltige Präparate eine gute Evidenz für eine analgetische Wirkung bei akuten Schmerzen infolge von Verstauchungen sowie Verspannungen und eine begrenzte, aber klinisch relevante Wirksamkeit bei Hand- und Kniearthrose.¹

Hohe Wirksamkeit bei akuten Traumata

Bei akuten Läsionen des Bewegungsapparates (Verstauchungen, Zerrungen, Sportverletzungen) weisen topische NSAR eine hohe bis sehr hohe Wirksamkeit auf, die jener von oralen NSAR kaum nachsteht. Nach einem Cochrane-Review² zu akuten muskuloskelettalen Schmerzen existieren die besten Daten und geringsten „numbers needed to treat“ (NNT für mindestens 50 % Schmerzreduktion nach 7 Tagen) für Diclofenac-Gel (NNT rund 1,8), Ketoprofen-Gel (rund 2,2) sowie Ibuprofen-Gel (NNT rund 2,7). Bei akuten Bewegungsschmerzen erreichen etwa 7 bis 8 von 10 Patient:innen eine signifikante Linderung (im Vergleich zu 2 bis 3 unter Placebo-Gel).

Klinisch relevanter Effekt bei Arthrose-Schmerz

Topisch applizierte nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) werden in einer Reihe aktueller nationaler und internationaler Leitlinien als eine frühe Option empfohlen, um geringfügige bis moderate Gelenkschmerzen infolge einer Arthrose (z. B. Gonarthrose, Arthrose oberflächennaher Gelenke) zu therapieren.^3–5 Die Datenlage stützt vor allem die Anwendung bei Knie- und Handarthrose über Zeiträume von 6 bis 12 Wochen (NNT 7–10).⁵

Bei chronischen, belastungsabhängigen Schmerzen durch Arthrose ist der Effekt moderat, aber klinisch hochrelevant – besonders im Hinblick auf das Sicherheitsprofil. Aufgrund des besseren Nutzen-Risiko-Verhältnisses empfehlen internationale Fachgesellschaften (wie OARSI⁴ oder EULAR⁵) topische NSAR bei Kniearthrose häufig vor oder gleichrangig mit oralen NSAR, insbesondere bei Patient:innen > 75 Jahre oder mit kardiovaskulären/gastrointestinalen Vorerkrankungen.

Hauptvorteile Verträglichkeit und Sicherheit

Die Plasmakonzentration (systemische Aufnahme) nach topischer Applikation beträgt in der Regel weniger als 5 % der Konzentration nach oraler Einnahme der gleichen Dosis.⁶ Magen-Darm-Komplikationen (wie Ulzera oder Blutungen) und renale/kardiovaskuläre Nebenwirkungen treten unter topischen NSAR auf Placebo-Niveau auf. ⁶ Therapieabbrüche bedingt durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) unterscheiden sich bei topischen NSAR nicht signifikant von denen unter Placebo-Gels, während sie bei oralen NSAR signifikant höher liegen.⁶

Nach einem umfangreichen systematischen Review mit Metaanalyse⁷ zum Nebenwirkungsprofil von topisch applizierten NSAR bei Patient:innen mit meist Kniearthrosen erhöhte die topische Applikation von NSAR (z. B. Diclofenac, Ketoprofen, Ibuprofen) zwar um 16 % die Wahrscheinlichkeit, insgesamt mehr Nebenwirkungen zu erleiden, jedoch nicht die Wahrscheinlichkeit, eine der als primären Endpunkt definierten organbezogenen Nebenwirkungen – etwa gastrointestinale, vaskuläre oder kardiale – zu erleben.

Entscheidend ist die Formulierung

Gel- oder Pflasterpräparate dringen deutlich besser durch die Hautschichten als klassische Salben oder Cremes.⁸ Pharmakokinetische Daten belegen eine Anreicherung von NSAR in intraartikulären Strukturen, die zum Schmerz beitragen. In einer klinischen Studie⁹ mit 39 Kniearthrose-Patient:innen, die 3 Tage lang 2- bzw. 3-mal täglich ein Diclofenac-Sprühgel 4 % erhielten, wurde innerhalb von 8 Stunden nach der letzten Applikation im Synovialgewebe eine 10- bis 20-fach höhere Konzentration von Diclofenac (median 36,2 ng/g bzw. 42,8 ng/g) als in Synovialflüssigkeit und Blutplasma gemessen.