Behandlung im Umbruch

Die Skabies, ausgelöst durch die parasitäre Milbe Sarcoptes scabiei var. hominis, ist weltweit verbreitet und betrifft Menschen aller Altersgruppen. Die WHO zählt sie zu den vernachlässigten Tropenkrankheiten, um zukünftig neue, bessere Therapiestrategien zu entwickeln. Im Jahr 2021 wurde die weltweite Inzidenz auf rund 622 Millionen Fälle geschätzt. Trotz dieser hohen Verbreitung bleibt Skabies häufig unterdiagnostiziert: Eine US-amerikanische Studie zeigte, dass 45 % der Patient:innen initial nicht korrekt als Skabiesfälle erkannt wurden.

In Europa ist seit über einem Jahrzehnt ein kontinuierlicher Anstieg der Fälle zu beobachten. Besonders betroffen sind Kinder, Jugendliche und Personen in Gemeinschaftseinrichtungen wie Pflegeheimen, Asyleinrichtungen oder Kasernen. Ursachen sind unter anderem Reisetätigkeit, Migration, Therapieversagen bisheriger Standardtherapien und unzureichende Kontaktverfolgung.

Symptomatik und Diagnose

Das Hauptsymptom der Skabies ist ein intensiver, häufig nächtlich betonter Juckreiz. Dieser zeigt sich überproportional hoch zur klinisch sichtbaren Schwere der Hautveränderungen, zumal zu Beginn häufig noch keine oder kaum sichtbare Ekzeme vorliegen. Die typischen milbenreichen Hautveränderungen – Papeln, Gänge, Vesikel oder Krusten– treten bevorzugt an Händen, Handgelenken, Füßen und in der Genitalregion auf, während das im Laufe von Wochen zunehmend stammbetonte Ekzem meist milbenfrei bleibt und nur eine Konsequenz der zellulären Immunreaktion (Allergie) darstellt.

Bei Säuglingen und Kleinkindern zeigt sich aufgrund des fehlenden mechanischen Auskratzens eines Teils der Milben häufig ein milbenreicheres und ausgeprägteres Ekzembild mit Bläschen sowie rötlich-bräunlichen Knötchen – insbesondere in den Leisten, Achseln, am Stamm und im Genitalbereich. Diese Knötchen können auch nach erfolgreicher Therapie über Wochen bis Monate persistieren und fälschlich den Eindruck eines Therapieversagens erwecken.

Zur Diagnosesicherung hat sich die Dermatoskopie (10-fache Vergrößerung) etabliert. Insbesondere die Untersuchung der Hände (über 90 % Trefferquote) und Füße erlaubt in kurzer Zeit eine hohe diagnostische Treffsicherheit. Das sogenannte „kite sign“– die dreieckige Kontur des vorderen Milbenkörpers – ist ein zuverlässiger Marker für aktive Infestation. Eine vollständige Ganzkörperinspektion ist bei gezieltem Vorgehen meist entbehrlich.

Therapie

Angesichts der wachsenden Evidenz für Permethrin-Versagen gewinnen Alternativen wie topisches Benzylbenzoat oder orales Ivermectin an Bedeutung. Ergebnisse aus 2 Studien der Universitätsklinik für Dermatologie und Allergologie in Salzburg legten nahe, dass Benzylbenzoat eine angemessene Erstlinientherapie in der Behandlung von Skabies darstellt, und bildeten die Grundlage der 2021 eingeführten Salzburger Therapieempfehlungen (Abb.).

Eine Kombination von Benzylbenzoat und Ivermectin ist redundant und nur im Falle der Maximalvariante der Skabies (S. crustosa) bzw. bei mindestens zweimaligem Therapieversagen unter Monotherapie bei nachvollziehbarer Adhärenz indiziert.

Permethrin. Sowohl die europäischen als auch die deutschen Leitlinien für das Management von Skabies sind über 8 Jahre alt und befinden sich derzeit in Überarbeitung. In beiden wird immer noch topisches 5%iges Permethrin als Mittel der ersten Wahl empfohlen. In den letzten Jahren mehren sich jedoch die klinischen Fälle von Therapieversagen trotz wiederholter Behandlungen mit Permethrin, auf die zahlreiche Fallpublikationen aus mehreren europäischen Ländern hinweisen. Permethrin zeigte auch in 2 klinischen Studien aus Österreich eine deutlich reduzierte Effektivität. Dies stellt die Gültigkeit der bestehenden deutschsprachigen und europäischen Leitlinienempfehlungen daher in Frage. Als Ursache wird unter anderem eine genetische Mutation diskutiert, die zu einer Resistenz der Milben gegenüber Permethrin führt.

Benzylbenzoat. Benzylbenzoat ist in Österreich nur als magistrale Zubereitung (Tab.) erhältlich, wobei eine Zulassung des deutschen Fertigproduktes angestrebt wird. Benzylbenzoat wird jeweils abends an 3 aufeinanderfolgenden Tagen unter Aussparung des Kopfes aufgetragen.

Vor der jeweils nächsten Applikation kann wieder geduscht werden, um etwaige Reste abzuwaschen und die Haut wieder aufnahmefähiger zu machen. Fehler bei der Applikation durch unzureichende Verteilung der Emulsion insbesondere an milbenreichen Orten wie den Interdigitalräumen der Akren können durch minutiöse Aufklärung vermieden werden.

Die 10%ige Emulsion ist ab dem 1. Lebensjahr zugelassen, die 25%ige kann ab dem 6. Lebensjahr angewendet werden. Niedriger konzentrierte OTC-Präparate scheinen eine deutlich geringere Wirksamkeit aufzuweisen und bergen zudem auch das Risiko möglicher Resistenzbildung. Benzylbenzoat wird in der Schwangerschaft und Stillzeit als sicher betrachtet. Als häufigste Nebenwirkung kann Benzylbenzoat kurzzeitig nach der Applikation Juckreiz und Brennen verursachen – insbesondere an Übergangsschleimhäuten und wenn die Haut stärker vorgeschädigt ist. Deshalb sollte es bei ausgeprägten Ekzemen und Kratzexkoriationen sowie bei Säuglingen gemieden werden. In solchen Fällen wird eine systemische Therapie mit Ivermectin bevorzugt.

Ivermectin. Ivermectin gilt bei der Behandlung größerer Gruppen – etwa in Pflegeeinrichtungen, Schulen oder Familienverbänden– als besonders praktikabel, da es oral verabreicht wird und eine standardisierte Anwendung ermöglicht. Die zweimalige gewichtsabhängige Gabe im Abstand von 7 Tagen ist essenziell, da Ivermectin nicht ovozid wirkt. Die individuell benötigte Tablettenanzahl muss im Vorfeld exakt berechnet und verständlich vermittelt werden. Auch bei Kindern unter 15 kg Körpergewicht gilt Ivermectin als sicher. Die zerkleinerte Tablette lässt sich unkompliziert mit Muttermilch oder Nahrung verabreichen. In der Vergangenheit stellten Säuglinge unter alleiniger topischer Permethrin-Therapie häufig eine Reinfektionsquelle dar – mit teils monatelangem Leid in den Familien.

In der Schwangerschaft ist Ivermectin zurückhaltend bewertet. Im 1. Trimenon sollte es derzeit vermieden werden, kann jedoch bei Therapieversagen in späteren Trimena wieder erwogen werden. Seit der Markteinführung von Ivermectin im Jahr 2001 wurden weltweit keine negativen Pharmakovigilanzsignale veröffentlicht, die sich auf die orale Einnahme von Ivermectin während der Schwangerschaft beziehen. In der Stillzeit gilt Ivermectin als unbedenklich.

Behandlung des Juckreizes. Bei ausgeprägten Ekzemen empfiehlt sich die zusätzliche Gabe topischer Kortikosteroide – entweder im Anschluss an die Benzylbenzoat-Therapie (ab Tag 4) oder begleitend zur oralen Therapie mit Ivermectin. Antihistaminika können abends eingenommen werden, um den Juckreiz zu lindern. Dieser persistiert oft 2–4 Wochen nach Therapieende, da abgestorbene Milben erst mit dem epidermalen Turnover ausgeschieden werden und zwischenzeitlich weiterhin eine Immunreaktion auslösen können. Punktueller Juckreiz mit geringer Intensität ab der 4. Woche spricht eher für eine ängstlich-hypervigilante Wahrnehmung als für ein tatsächliches Therapieversagen– wohingegen ein erneuter generalisierter Crescendo-Juckreiz zu diesem Zeitpunkt Anlass geben sollte, ein Therapieversagen in Erwägung zu ziehen.

Begleitende Maßnahmen

Für den Therapieerfolg ist entscheidend, dass alle engen Kontaktpersonen, auch asymptomatische, parallel mitbehandelt werden; insbesondere, wenn eine fachärztliche auflichtmikroskopische Untersuchung den Befall nicht (sicher) ausschließen kann. Eine vollständige dermatoskopische Untersuchung aller Exponierten ist in der Praxis auch selten möglich, daher ist eine prophylaktische Mitbehandlung essenziell. Zusätzlich sollten Kleidung, Bettwäsche und Handtücher bei mindestens 60 °C gewaschen und Polstermöbel und häufige Gebrauchsgegenstände (Handys) gereinigt werden. Ein Schul- oder Kindergartenbesuch sollte 2 Tage nach Einnahme von Ivermectin bzw. nach abgeschlossener Lokaltherapie mit Benzylbenzoat (Tag4) wieder möglich sein. Entsprechende Informationsblätter für die Begleitmaßnahmen sind auf der ÖGSTD-Website zu finden.