Komplikationen durch Prävention vermeiden

In einer immer älter werdenden Gesellschaft ist Aufklärung zum Thema Herpes Zoster (HZ) von größter Relevanz, da dieser bevorzugt im höheren Lebensalter auftritt. Die Erstinfektion mit dem Varicella-Zoster-Virus (VZV), das zur Familie der humanen Herpesviren zählt, führt zum Krankheitsbild der Varizellen. Insbesondere im Vorschulalter treten diese nach Erstkontakt mit dem Virus auf; hierbei kommt es nach Infektion des oberen Respirationstraktes zur Virämie mit konsekutiver Beteiligung der Haut. In weiterer Folge gelangen Viruspartikel nach Migration entlang der sensiblen Axone zu den entsprechenden Ganglien, wo es, wie für Herpesviren charakteristisch, zur lebenslangen Persistenz kommt.

Reaktivierung führt zu Herpes Zoster

Eine kompetente T-Zell-Immunität verhindert klinische Manifestationen von Reaktivierungen. Sinkt diese allerdings unter eine gewisse Schwelle, wie es bei einer HIV-Infektion, einer neoplastischen Erkrankung, einer iatrogenen Immunsuppression oder – der wohl häufigste Fall – einer Immunoseneszenz im höheren Lebensalter beobachtet werden kann, entkommt das bis dahin latente Virus der Kontrolle des Immunsystems, migriert nach erfolgreicher Replikation vom sensorischen Ganglion in die Peripherie und führt im betroffenen Dermatom zum typischen, höchst schmerzhaften Exanthem.

Epidemiologie und klinisches Bild

Mindestens 90–95 % der Bevölkerung sind für das VZV seropositiv, dies kann auf eine stattgehabte Infektion oder Impfung hinweisen. HZ ist keine seltene Erkrankung: Die Inzidenz in Österreich wird auf 30.000–40.000 neue Fälle pro Jahr geschätzt, die Hälfte davon jenseits des 50. Lebensjahres. Jede:r Dritte wird im Laufe des Lebens daran erkranken, sofern keine Impfung erfolgt. Da das Risiko im höheren Lebensalter sukzessive steigt, nimmt die Zahl der Neuerkrankungen infolge des demografischen Wandels weltweit zu. Insbesondere bei Immunsupprimierten wird die Erkrankung gehäuft auch im jüngeren Alter beobachtet. Tritt die Erkrankung vor dem 50. Lebensjahr auf, wird eine HIV-Testung empfohlen.

Typisch für HZ ist ein halbseitiges Exanthem mit gruppiert stehenden, papulovesikulösen Läsionen, meist in thorakalen Dermatomen, gefolgt vom Innervationsgebiet des N. trigeminus im Kopf-Hals-Bereich. Die Bläschen trocknen im Verlauf ein und gehen in ein krustöses Stadium über, ehe es über mehrere Wochen zur Regeneration der Epidermis kommt. In ca. 80 % der Fälle geht dem eigentlichen Exanthem ein schmerzhaftes Prodromalstadium von wenigen Tagen voraus. Abhängig vom betroffenen Dermatom kommt es hier nicht selten zu Fehldiagnosen, wie beispielsweise Diskusprolaps, Cholezystitis oder Zahnschmerzen. Anstelle von Schmerzen berichten Betroffene häufig von Dysästhesien bzw. Pruritus, weiters können sich allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber sowie Lichtempfindlichkeit einstellen. Die Latenz zwischen Symptombeginn und Effloreszenzen dürfte den Transit des Virus nach Replikation vom Ganglion zur Epidermis widerspiegeln.

Eine diagnostische Herausforderung ist der Zoster sine herpete, bei dem sich keinerlei herpetiforme Hautveränderungen zeigen. Als Maximalform ist der Zoster disseminatus zu betrachten, der insbesondere bei Immunsuppression durch hämatogene Streuung des Virus in Haut und innere Organe zustande kommt.

Diagnosestellung

Die Diagnose des HZ kann bei klassischer klinischer Präsentation in der Regel bereits anhand des Erscheinungsbildes gestellt werden. Typisch sind ein streng einseitiges, dermatomal begrenztes Exanthem mit gruppiert stehenden vesikulären Effloreszenzen auf erythematösem Grund sowie eine vorausgehende oder begleitende neuropathische Schmerzsymptomatik. In diesen Fällen ist eine zusätzliche Labordiagnostik nicht zwingend erforderlich. Eine weiterführende diagnostische Abklärung wird empfohlen, wenn das klinische Bild atypisch ist oder ein komplizierter Verlauf vermutet wird.

Als diagnostischer Goldstandard gilt der molekularbiologische Nachweis von VZV-DNA mittels PCR aus Bläscheninhalt, Krustenmaterial oder bei entsprechender Klinik aus Liquor cerebrospinalis, Serum oder Kammerwasser. Die PCR weist eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität auf und ist auch bei bereits verkrusteten Läsionen zuverlässig. HZ kann grundsätzlich auch serologisch diagnostiziert werden: Es kommt hierbei zu einem starken Anstieg der IgG- sowie der IgA- und IgM-Antikörper. Für besondere Situationen, wie z. B. den Zoster sine herpete, kann dieses Verfahren zur Diagnosestellung beitragen. Problematisch bleibt der Umstand, dass IgG-Titer für eine definitive Aussage mit einem Ausgangsserum verglichen werden müssten, da auch subklinische Reaktivierungen zu einem Titeranstieg führen können.

Therapie

Ziel der Therapie des HZ ist es, die Virusreplikation rasch zu hemmen, die akute Schmerzsymptomatik zu lindern und das Risiko akuter und chronischer Komplikationen, insbesondere der Post-Zoster-Neuralgie, zu reduzieren. Der therapeutische Nutzen ist wesentlich vom frühzeitigen Behandlungsbeginn abhängig. Eine systemische antivirale Therapie wird für alle Patient:innen ab dem 50. Lebensjahr empfohlen, ebenso bei Zoster im Kopf-Hals-Bereich, bei mittelschweren bis starken Schmerzen, ausgeprägtem Exanthem, multisegmentalem Befall/Dissemination sowie bei Immunsuppression. Grundsätzlich handelt es sich bei HZ bei immunkompetenten, jungen Patient:innen um eine selbstlimitierende Erkrankung, dennoch kann auch bei diesen eine virostatische Systemtherapie zur Vermeidung von langfristigen Komplikationen sinnvoll sein.

Virostatika

Der größte Nutzen besteht bei Therapiebeginn innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der Hautläsionen, kann jedoch bei schweren oder fortschreitenden Verläufen auch danach gegeben sein. Zum Einsatz kommen Nukleosidanaloga zur Inhibition der viralen Proteinsynthese wie Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir oder Brivudin. Aciclovir muss aufgrund seiner überschaubaren oralen Bioverfügbarkeit von ca. 20 % 5-mal pro Tag für eine Woche eingenommen werden. Bei Valaciclovir, einem veresterten Derivat von Aciclovir, sowie bei Famciclovir sind 3 Einnahmen pro Tag ausreichend. Diese Pharmaka weisen abgesehen von Kopfschmerzen und Übelkeit ein günstiges Nebenwirkungsprofil auf, eine Dosisanpassung an eine eingeschränkte Nierenfunktion muss aber vorgenommen werden. Brivudin zeichnet sich durch eine wesentlich höhere Potenz aus, sodass dieses nur einmal pro Tag eingenommen werden muss, weiters kann es auch bei hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion ohne Dosisreduktion zum Einsatz kommen. Unbedingt beachtet werden muss aber, dass Brivudin das Enzym Dihydropyrimidindehydrogenase irreversibel hemmt, das bei der Metabolisierung von Zytostatika wie 5-Fluorouracil eine wichtige Rolle spielt. Eine gleichzeitige Gabe ist aufgrund potenziell letaler Akkumulationen absolut kontraindiziert.

Bei schweren oder komplizierten Verläufen, bei okulärer oder neurologischer Beteiligung sowie bei immunsupprimierten Patient:innen ist eine gewichtsadaptierte intravenöse Therapie mit Aciclovir indiziert. Eine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion ist auch hier zwingend erforderlich.

Schmerztherapie

Die Schmerztherapie stellt einen zentralen Bestandteil der Behandlung dar und sollte frühzeitig und konsequent erfolgen. Sie orientiert sich an der Schmerzintensität und umfasst nichtopioide Analgetika sowie bei stärkerer Symptomatik Opioide. Bei neuropathischer Schmerzkomponente sind Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin sowie trizyklische Antidepressiva wirksam und leitliniengerecht empfohlen. Lokale Maßnahmen dienen der Linderung der Hautsymptomatik, bei bakterieller Superinfektion ist eine zusätzliche antimikrobielle Therapie erforderlich.

Prävention durch Impfung

Der Prävention des HZ kommt angesichts der steigenden Krankheitslast eine zentrale Bedeutung zu. Mit dem rekombinanten, adjuvantierten Totimpfstoff steht eine hochwirksame Möglichkeit zur Primärprävention zur Verfügung, die die zelluläre Immunantwort gegen das VZV gezielt stärkt. Die Zulassung durch die EMA erfolgte 2018 nach Publikation mehrerer randomisierter Phase-III-Studien, in denen Patient:innen ab dem 50. bzw. 70. Lebensjahr sowie Immunsupprimierte ab 18 Jahren inkludiert wurden. Hierbei konnte eine Impfeffektivität im Sinne einer Reduktion der Zosterinzidenz sowie der Post-Zoster-Neuralgie von über 90 % demonstriert werden. Gepoolte Langzeitdaten aus den Zulassungsstudien demonstrierten auch nach über 11 Jahren eine anhaltende Effektivität von über 80 %. Das Vakzin gilt als sicher und gut verträglich; Nebenwirkungen (z. B. Lokalreaktionen, Fatigue, Kopfschmerzen) traten zumeist innerhalb der ersten 3 Tage auf und sind selbstlimitierend.

Der Impfstoff ist in Österreich für alle Erwachsenen ab dem 50. Lebensjahr zugelassen, darüber hinaus wird die Impfung bereits ab dem 18. Lebensjahr für Personen mit erhöhtem Risiko empfohlen. Seit November 2025 ist die Impfung in Österreich ab dem 60. Geburtstag empfohlen und kostenfrei verfügbar. Risikogruppen können bereits ab dem 18. Lebensjahr kostenfrei geimpft werden, dazu zählen insbesondere Patient:innen mit angeborener oder erworbener Immundefizienz, malignen Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen sowie Personen unter immunsuppressiver oder immunmodulierender Therapie. Insbesondere die Einnahme von JAK-Inhibitoren scheint mit einer erhöhten Inzidenz assoziiert zu sein, aber auch andere Pharmaka, wie IL-6- und TNF-a-Inhibitoren, B-Zell-depletierende Therapien (z. B. Rituximab), systemische Kortikosteroide bei geplanter Langzeittherapie sowie Zytostatika, können das Risiko signifikant erhöhen.

Die Impfung wird zweimalig in einem Abstand von 2–6 Monaten appliziert, bei kompromittiertem Immunsystem kann der Abstand auf 1–2 Monate verkürzt werden. Als Totimpfstoff kann dieser auch unter einer bereits bestehenden Immunsuppression verabreicht werden, was allerdings zu einer Reduktion des Impferfolges führen kann. Eine Auffrischungsimpfung ist derzeit (noch) nicht vorgesehen. Die Wahrscheinlichkeit für eine neuerliche Episode eines HZ wird in der Literatur mit 5–10 % bewertet. Auch wenn die Erkrankung bereits durchgemacht wurde, kann eine Impfung somit sinnvoll sein, allerdings sollte ein Abstand von mindestens 6–12 Monaten nach deren Manifestation eingehalten werden.

Fazit

Herpes Zoster ist eine häufige Erkrankung mit zunehmender klinischer und gesundheitsökonomischer Bedeutung – insbesondere im höheren Lebensalter und bei immungeschwächten Personen. Eine frühzeitige Diagnosestellung und leitliniengerechte antivirale sowie analgetische Therapie sind für den Krankheitsverlauf entscheidend, da Komplikationen nicht selten und potenziell schwerwiegend sind. Umso mehr ist die Aufnahme der Impfung in das österreichische Impfprogramm zu begrüßen – denn wie bei anderen Krankheitsbildern gilt auch hier, dass eine erfolgreiche Prävention das beste Management darstellt.