Konservative Therapie des Endometriumkarzinoms – Kontext nicht abgeschlossene Familienplanung

Das Endometriumkarzinom ist der häufigste maligne gynäkologische Tumor in den westlichen Industrieländern. Die Standardbehandlung des Endometriumkarzinoms besteht in einer Hysterektomie plus bilateraler Adnexexstirpation und je nach Risikoevaluierung mit oder ohne pelviner und periaortaler Lymphadenektomie.

In den letzten Jahren werden in zunehmender Zahl Endometriumkarzinome bei jüngeren Frauen diagnostiziert, von denen einige ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen haben. In diesen Fällen ist das konservative Management von Endometriumkarzinomen oder auch dessen Vorstufe, die so genannte komplexe adenomatöse Hyperplasie mit Atypien, eine wesentliche Behandlungsoption.
15 % aller Patientinnen mit Endometriumkarzinom sind derzeit prämenopausal und 5 % aller Patientinnen mit Endometriumkarzinom sind jünger als 40 Jahre. Gerade in diesem Kollektiv sind konservative Therapiemaßnahmen zur Erfüllung eines eventuellen Kinderwunsches von besonderer Bedeutung.
In mehreren Studien hat eine Gestagentherapie mit Methoxyprogesteronacetat oder auch Megestrolacetat ihre Wirksamkeit unter Beweis gestellt.

Patientenselektion: Voraussetzungen für eine konservative Therapie von Endometriumkarzinomen bzw. auch deren Vorstufen sind: hochdifferenzierte Tumore (G1), keine tiefe myometrane Invasion (Tumorstadium FIGO Ia), wobei die myometrane Invasion mittels Kernspintomographie dokumentiert werden sollte, keine suspekten Lymphknoten, kein Ovarialtumor, bestehender Kinderwunsch und eine entsprechende Patientinneninformation und Einverständniserklärung, die insbesondere darauf hinweist, dass es sich hier um keine Standardtherapie handelt und die Möglichkeit einer Tuuniv morprogression bzw. auch eines Rezidivs und letztlich auch eine gewissen Mortalität mit dieser Behandlung verbunden sein können.

Konservative Gestagentherapie: Eine der größten Studien, die eine konservative Gestagentherapie bei frühem Endometriumkarzinom untersucht hat, ist jene von Chiva et al. (Gynecol Oncol 2008 Nov; 111 [2 Suppl.]:S101-4). In dieser Studie wurden 133 Patientinnen mit Endometriumkarzinom untersucht, die eine organerhaltende Gestagentherapie erhielten. 51 % dieser Patientinnen zeigten ein bleibendes, komplettes Tumoransprechen, 25 % zeigten ein komplettes Tumoransprechen mit folgendem Rezidiv und immerhin 24 % kein Tumoransprechen. Die durchschnittliche Dauer bis zum Tumoransprechen betrug 12 Wochen, die durchschnittliche Therapie dauer 6 Monate. 53 Frauen wurden schwanger, das entspricht ca. 40 %. In diesem Kollektiv traten 4 Todesfälle auf.
Diese Daten zeigen, dass eine konservative Behandlung mittels Gestagentherapie des frühen Endometriumkarzinoms und dessen Vorstufen möglich ist. Wesentlich ist die exakte Therapieüberprüfung und das rechtzeitige Erkennen eines fehlenden Tumoransprechens oder auch das Auftreten eines Rezidivs. Die am häufigsten verwendeten Gestagene sind Medroxyprogesteronacetat in einer Dosierung von 200–600 mg pro Tag, wobei MPA sowohl zyklisch vom 14. bis zum 25. Zyklustag als auch kontinuierlich verabreicht wurde. In den USA wurde das in Europa nicht erhältliche Megestrolacetat 40–160 mg pro Tag ebenso erfolgreich eingesetzt. Wenige Studien mit geringer Fallzahl zeigen auch die Wirksamkeit eines Levonorgestrel- hältigen IUDs (52 mg Levonorgestrel). Der Einsatz von GnRH-Analoga und Aromataseinhibitoren wird ebenfalls diskutiert, ist aber durch praktisch keine Daten belegt.
Ein sehr interessanter Therapieansatz wurde von Mazzon I. (Fertil Steril 2010 Mar 1; 93 [4]:1286-9) und Laurelli G. (Gynecol Oncol 2011 Jan; 120 [1]:43-6) publiziert. In beiden Arbeiten wurde zunächst eine operative, hysteroskopische Tumorresektion mit nachfolgender Gestagentherapie durchgeführt. Die Patientinnen erhielten entweder Megestrolacetat oder ein IUD mit 52 mg Levonorgestrel. Die mediane Nachbeobachtung betrug 40 und 50 Monate, 5 Patientinnen wurden schwanger, eine Patientin erlitt ein Rezidiv.

Empfehlungen zur Nachbeobachtung: Die konservative Therapie von Endometriumkarzinomen sollte in 3-monatigen Intervallen im ersten Jahr der Behandlung, mittels einer transvaginalen Sonografie, einer Hysteroskopie und Endometriumbiopsie überprüft werden. Anschließend soll dieses Procedere in 6-monatigen Abständen durchgeführt werden. Bei Ansprechraten von ca. 75 % und einer Schwangerschaftsrate von ca. 25–40 % sowie Rezidivraten bzw. Persistenzraten von 30 bis 40 % ist nach Abschluss der Familienplanung bzw. Erfüllung des Kinderwunsches eine Hysterektomie und bilaterale Adnexexstirpation unbedingt zu empfehlen.

ZUSAMMENFASSEND kann gesagt werden, dass prinzipiell eine konservative Behandlung des Endometriumkarzinoms durch Gestagentherapie (systemisch mittels MPA oder Megestrolacetat oder auch lokal