UIM 05|2013

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs
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UIM 05|2013 Themenheft Diabetes

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Brief des Herausgebers

  • Brief des Herausgebers 5/13
    Liebe Leserinnen und Leser! Liebe Kolleginnen und Kollegen!
    Spürbar naht die Nationalratswahl, Schnellschüsse vor solchen Wahlen sind uns bekannt (z. B. Abschaffung der Studiengebühren 2009). Der diesmalige Schnellschuss lautet Medizinische Universität Linz. Der politische Wille der Regierungsparteien ist überaus deutlich. ...Weiterlesen ...

Editorial

  • Editorial 5/13
    Blut muss fließen, aber nicht zu viel
    Die Blutgerinnung ist ein Kapitel, das von Studierenden der Medizin und später von den Ärzten oft mit gemischten Gefühlen betrachtet wird. Einerseits hat man komplizierte Vorgänge mit vielen einzelnen Faktoren in Erinnerung, andererseits ...Weiterlesen ...

Seite der Gesellschaft

  • Österreichische Gesellschaft für Humangenetik (ÖGH)

    Die Humangenetik beschäftigt sich in erster Linie mit dem Erbgut des Menschen. Als solches ist die Human­genetik ein interdisziplinäres Fach, in dem Ärztinnen und Ärzte eng mit Naturwissenschaftlerinnen und Naturwissenschaftlern zusammenarbeiten, um eine zeitgemäße Diagnostik und molekularbiologische Forschung anzubieten.

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Berufsverband österreichischer Internisten

  • Sommerloch – Erholsame Informationsflut-Flaute

    Laut Wikipedia ist das Sommerloch eine Bezeichnung in Bezug auf die Massenmedien, besonders der Tagespresse und der Nachrichtenagenturen, für eine nachrichtenarme Zeit, die vor allem durch die Sommerpause der politischen Institutionen und Sport-Ligen, ferner auch der kulturellen Einrichtungen bedingt ist.

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Seite des niedergelassenen Internisten

  • Qualität – kein Problem für Österreichs Internisten

    1.968 Internistenordinationen haben seit Inkrafttreten der Verordnung der Österreichischen Ärztekammer zur Qualitätsevaluierung im Jahr 2006 dieses Prozedere durchlaufen. Die Note kann nur auf ein „Sehr gut“ lauten, so Dr. Lothar Fiedler, Bundesfachgruppenobmann für Innere Medizin in der Österreichischen Ärztekammer.

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Focus: Hämatologie

  • Störungen der Thrombozytenfunktion

    Bei Blutungsneigung, jedoch normaler plasmatischer Gerinnung und normaler Thrombozytenzahl, sollte an eine Störung der Thrombozytenfunktion gedacht werden.

    Eine ausführliche Familien- und Individualanamnese sowie sorgfältige Laboruntersuchungen führen zur Diagnose und entsprechender Therapie.

    Erkenntnisse über die unterschiedlichen Ursachen der Störungen der Thrombozytenfunktion haben zur Entwicklung von Plättchenhemmern als Therapie für Patienten mit erhöhtem Risiko für thromboembolische Erkrankungen geführt.

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  • Schweres Von-Willebrand-Syndrom und andere seltene angeborene plasmatische Gerinnungsstörungen – Challenge im klinischen Management

    Hier beschriebene seltene angeborene Blutgerinnungsstörungen (z. B. Von-Willebrand-Syndrom, Faktor I/II/V/VII/X/XI- und Faktor-XIII-Mangel) sind in Abhängigkeit von ihrem Schweregrad mit milden bis schweren Blutungsneigungen assoziiert. Die schweren, meist homo­zygoten Ausprägungen sind besonders selten, und im folgenden Beitrag soll ein Focus auf diese Erkrankungen gelegt werden.

    Beschränkte epidemiologische Daten, klinische Erfahrungen und Langzeitbeobachtungen erschweren das klinische Management. ­Andererseits ist aber eine richtige und gezielte Therapie unabdingbar, um vermeidbaren Schaden vom Patienten abzuwenden.

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  • Hämophilie – weitgehend normales Leben möglich

    Klinisches Bild: Blutungen an bestimmten Körperstellen (Gelenk- und Muskelblutungen)

    Die Basis der Hämophilie-Therapie stellen Gerinnungsfaktorkonzentrate dar.

    Erstmaßnahme bei lebensbedrohlichen Blutungen: Zufuhr des fehlenden Gerinnungsfaktors in ausreichend hoher Dosierung, meist 4.000 bis 5.000 E Faktor VIII bzw. Faktor IX

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  • Ursache und Management von akuten perioperativen Blutungen

    Perioperative Blutung (POB), Koagulopathie, Azidose, Anämie und Fremdbluttransfusionen sind Prädiktoren für Morbidität und Mortalität.

    Bei schwerer POB sind daher ein rascher Blutungsstopp und ein restriktiver Verbrauch von allogenen Blutprodukten die wichtigsten Ziele des Blutungsmanagements.

    Rasche Differenzialdiagnostik der pathophysiologischen Ursache(n) und deren ebenso rasche und gezielte Behandlung sind erfolgsrelevant.

    Antifibrinolytika und Gerinnungsfaktorenkonzentrate sind gezielt und individualisiert einzusetzen.

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  • Zahnärztliche Versorgung von blutungsgefährdeten Patienten

    In Abhängigkeit der Gerinnungsstörung ist eine Blutungsanamnese zu erheben.

    Für einen zahnärztlich-chirurgischen Eingriff ist eine INR-Testung wichtig, die nicht älter als 24 Stunden sein soll.

    Angeborene Gerinnungsstörungen erfordern eine enge Zusammenarbeit zwischen Internist und Zahnarzt.

    Verlängerte Blutungen nach einem zahnärztlichen Eingriff oder Schwierigkeiten beim Reden, Schlucken oder Atmen sollen sofort dem Hämophilie-Behandler oder Zahnarzt mitgeteilt werden.

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Angiologie

  • Guidelines in der Angiologie: Thrombophlebitis/oberflächliche Venenthrombose

    Statt „Thrombophlebitis‟ sollte die pathophysiologisch korrektere Bezeichnung „oberflächliche Venenthrombose‟ (OVT) verwendet werden.

    Die Diagnose erfolgt klinisch sowie mit der Duplex-Sonografie.

    Für die Vermeidung thromboembolischer Komplikationen liegen nur für die Therapie mit Fondaparinux (Arixtra®) 2,5 mg 1-mal tgl. s. c. für 45 Tage valide Studiendaten vor.

    Alternativ: NMH in Hochrisiko-Prophylaxedosierung (z. B. Lovenox® 40 mg, Fragmin® 5.000 IE, Ivor® 3.500 IE 1-mal tgl. s. c.) für mindestens 3 Wochen

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Rheumatologie

Hämatologie und Hämostaseologie

  • Störungen der Thrombozytenfunktion

    Bei Blutungsneigung, jedoch normaler plasmatischer Gerinnung und normaler Thrombozytenzahl, sollte an eine Störung der Thrombozytenfunktion gedacht werden.

    Eine ausführliche Familien- und Individualanamnese sowie sorgfältige Laboruntersuchungen führen zur Diagnose und entsprechender Therapie.

    Erkenntnisse über die unterschiedlichen Ursachen der Störungen der Thrombozytenfunktion haben zur Entwicklung von Plättchenhemmern als Therapie für Patienten mit erhöhtem Risiko für thromboembolische Erkrankungen geführt.

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  • Schweres Von-Willebrand-Syndrom und andere seltene angeborene plasmatische Gerinnungsstörungen – Challenge im klinischen Management

    Hier beschriebene seltene angeborene Blutgerinnungsstörungen (z. B. Von-Willebrand-Syndrom, Faktor I/II/V/VII/X/XI- und Faktor-XIII-Mangel) sind in Abhängigkeit von ihrem Schweregrad mit milden bis schweren Blutungsneigungen assoziiert. Die schweren, meist homo­zygoten Ausprägungen sind besonders selten, und im folgenden Beitrag soll ein Focus auf diese Erkrankungen gelegt werden.

    Beschränkte epidemiologische Daten, klinische Erfahrungen und Langzeitbeobachtungen erschweren das klinische Management. ­Andererseits ist aber eine richtige und gezielte Therapie unabdingbar, um vermeidbaren Schaden vom Patienten abzuwenden.

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  • Hämophilie – weitgehend normales Leben möglich

    Klinisches Bild: Blutungen an bestimmten Körperstellen (Gelenk- und Muskelblutungen)

    Die Basis der Hämophilie-Therapie stellen Gerinnungsfaktorkonzentrate dar.

    Erstmaßnahme bei lebensbedrohlichen Blutungen: Zufuhr des fehlenden Gerinnungsfaktors in ausreichend hoher Dosierung, meist 4.000 bis 5.000 E Faktor VIII bzw. Faktor IX

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  • Ursache und Management von akuten perioperativen Blutungen

    Perioperative Blutung (POB), Koagulopathie, Azidose, Anämie und Fremdbluttransfusionen sind Prädiktoren für Morbidität und Mortalität.

    Bei schwerer POB sind daher ein rascher Blutungsstopp und ein restriktiver Verbrauch von allogenen Blutprodukten die wichtigsten Ziele des Blutungsmanagements.

    Rasche Differenzialdiagnostik der pathophysiologischen Ursache(n) und deren ebenso rasche und gezielte Behandlung sind erfolgsrelevant.

    Antifibrinolytika und Gerinnungsfaktorenkonzentrate sind gezielt und individualisiert einzusetzen.

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  • Zahnärztliche Versorgung von blutungsgefährdeten Patienten

    In Abhängigkeit der Gerinnungsstörung ist eine Blutungsanamnese zu erheben.

    Für einen zahnärztlich-chirurgischen Eingriff ist eine INR-Testung wichtig, die nicht älter als 24 Stunden sein soll.

    Angeborene Gerinnungsstörungen erfordern eine enge Zusammenarbeit zwischen Internist und Zahnarzt.

    Verlängerte Blutungen nach einem zahnärztlichen Eingriff oder Schwierigkeiten beim Reden, Schlucken oder Atmen sollen sofort dem Hämophilie-Behandler oder Zahnarzt mitgeteilt werden.

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Onkologie

Endokrinologie & Stoffwechsel

  • SERIE ÖDG-Guidelines 2012, was ist neu? – Diabetische Retinopathie

    Behandlungsziele: Vermeidung des Sehverlusts durch rechtzeitige metabolische Kontrolle und ausreichende ophthalmologische Therapie

    Empfehlungen: jährliche Fundusuntersuchungen zur Früherkennung, jährliche Verlaufskontrollen bei bestehender Retinopathie; adäquate Therapie nach Erkrankungsstadium: intravitreale operative Medikamentenapplikation (IVOM), fokale und/oder panretinale Laserkoagulation oder Vitrektomie

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  • SERIE ÖDG-Guidelines 2012, was ist neu? – Diabetische Neuropathie

    Die Prävalenz der diabetischen Polyneuropathie beträgt abhängig von der Diabetesdauer bis zu 50 %. Die häufigste Form ist die symmetrische distale Neuropathie, die auch eine bedeutende Rolle bei der Entstehung des diabetischen Fußsyndroms spielt. Die Therapie teilt sich in rein symptomorientierte Strategien (Schmerz, Dysästhesien) und Therapieformen mit zumindest teilweiser Beeinflussung der Pathophysiologie.

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  • Spätkomplikationen bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes

    Eine möglichst gute metabolische Kontrolle auch im Kindes- und Jugendalter ist der wichtigste Faktor für die Prävention von Spätkomplikationen.

    Screeningempfehlungen: Retinopathie, Mikroalbuminurie ab dem 11. Lebensjahr (­2 Jahre Diabetesdauer) bzw. 9. Lebensjahr (5 Jahre Diabetesdauer), dann jährlich; Hypertonie zumindest jährlich; Dyslipidämie ab dem 12. Lebensjahr nach Diagnosestellung, anschließend (bei normalen Blutfetten) alle 5 Jahre.

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  • Osteoporoseforum St. Wolfgang: Ringen um individualisierte Osteoporosezugänge

    Individuelles Frakturrisiko: Im Gegensatz zu den Online-Tools FRAX® und Q-Fracture® verbindet das DVO-Tool die individuelle Frakturrisikoberechnung mit einer Therapieempfehlung.

    Von Neuentwicklungen an spezifischen Osteoporosemedikamenten in der Pipeline erwartet man sich keine grundlegende Verbesserung der Frakturwirksamkeit, jedoch eine Erweiterung der Möglichkeiten einer individualisierten Therapiewahl.

    Vitamin D und Kalzium: immer mehr Evidenz für die Benefits einer Vitamin-D-Supplementierung, jedoch wie bei Kalzium auch negative Effekte bei zu hohen Dosen

    Präsentation des „OsteoGuide‟: die ÖGKM-Osteoporose-Leitlinien als App für den mobilen Gebrauch

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Gastroenterologie & Hepatologie

Nephrologie

  • Nierentransplantation – Lebendspenderaustausch

    Durch Spenderaustausch zwischen inkompatiblen ­Spender-Empfänger-Paaren können immunologische Risiken und Überimmunsuppression vermieden werden.

    Mögliche Varianten sind Spendertausch zwischen zwei AB0-inkompatiblen bzw. HLA-Antikörper-inkompatiblen Paaren; auch komplexere Austäusche zwischen mehreren Paaren sind – bei hohem organisatorischem Aufwand – möglich.

    Voraussetzung ist ein computergestützter Algorithmus zur Vorausberechnung kompatibler Kombinationen.

    Die Effizienz von KPD(„kidney paired donation‟)-Programmen hinsichtlich Steigerung der Transplantationen und Kosten konnte eindrucksvoll belegt werden.

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Infektiologie

  • Nichttuberkulöse Mykobakterien – fakultativ pathogene Umweltkeime

    Die Gruppe der nichttuberkulösen Mykobakterien (NTM) hat mehr als 140 Vertreter und ist sehr heterogen.

    Diagnostischer Standard ist die Kultur, die aber bis zu Monaten dauern kann.

    Eine Isolierung ohne Symptome weist auf Kolonisation oder Kontamination hin; zu behandeln sind nur tatsächliche Erkrankungen.

    Die Therapie ist je nach Spezies unterschiedlich; es ist in jedem Fall eine Kombination aus mehreren aktiven Substanzen anzuwenden.

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  • ECCMID – Borreliose-Update 2013

    Klinische Hinweise auf eine Infektion mit Borrelien sind Erythema migrans und andere Hautmanifestationen, Gelenkschwellung und Symptome der Augen- oder Neuroborreliose.

    Serologie: nicht indiziert bei Erythema migrans und zur Therapiekontrolle; PCR ist bei speziellen Fragestellungen wie Neuroborreliose oder Lyme-Arthritis sinnvoll.

    Chronische Borreliose und „post-Lyme disease‟ sind umstrittene Krankheitsbilder.

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  • ECCMID – der Resistenzentwicklung begegnen

    Immer mehr Erreger sind resistent gegen alle verfügbaren Antibiotika; diesem Trend stehen kaum neue Substanzen gegenüber.

    Neue Modelle für die Entwicklung wirksamer Antiinfektiva sind gefordert.

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Schmerzmedizin

Kardiologie

  • ÖKG-Jahrestagung 2013: Herzinsuffizienz – von der Prävention zur Intervention

    Leitthema der ÖKG-Jahrestagung war die Herzinsuffizienz.

    • Zu den gefährlichen Liaisonen der an sich schon malignen Erkrankung zählt die Vergesellschaftung mit Diabetes und Vorhofflimmern.
    • Herz-MRT ermöglicht gezieltere Therapiestrategien.
    • Personalisierte Medizin könnte die Herzinsuffizienz-Behandlung revolutionieren.
    • Beispiele für aktuell beforschte Biomarker sind Copeptin (Prognose nach Herzinfarkt) und Galectin-3 (Diagnose der diastolischen Herzinsuffizienz).
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  • ÖKG-Jahrestagung 2013: Aktuelle Herausforderungen in der Kardiologie

    Die Diagnose und Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz ist nach wie vor eine Herausforderung, es gibt aber vielversprechende Ansätze.

    Telemedizinische Betreuung könnte die Compliance stark verbessern.

    Strukturierte körperliche Aktivität verbessert zahlreiche Vitalparameter signifikant.

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  • Circulus vitiosus – Anämie bei Herzinsuffizienz

    Die Ursache der Anämie ist wahrscheinlich multifaktoriell. Reduzierte Sensitivität der EPO-Rezeptoren, Hämodilution und verminderte Eisenbereitstellung sind mögliche Erklärungen.

    Nach derzeitiger Studienlage ist die Gabe von Erythrozytenkonzentraten oder erythropoesestimulierenden Substanzen bei CHF-Patienten nicht gesichert bzw. wird nicht empfohlen.

    Die intravenöse Gabe von Eisencarboxymaltose bewirkt bei Patienten mit mittelschwerer Herzinsuffizienz und gesichertem Eisenmangel mit oder ohne Anämie eine verbesserte ­Leistungsfähigkeit und Lebensqualität.

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  • Schlafapnoe und Herzinsuffizienz – Bei welchen kardialen Patienten ist ein Schlafapnoescreening sinnvoll?

    Bei der – häufig symptomarmen und deshalb unerkannten – obstruktiven Schlafapnoe (OSA) kommt es während des Schlafes zu einem wiederholten Verschluss (Apnoe) oder Verengung (Hypopnoe) der oberen Atemwege. Dies bedingt eine erhöhte Atemanstrengung, repetitive ­Hypoxien und einen durch Arousals gestörten Schlaf.

    Sowohl für akute kardiovaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkt, Insult, plötzlicher Herztod) als auch für chronische Erkrankungen (Hyper­tonie, KHK, Herzinsuffizienz) ist eine signifikante Assoziation mit OSA belegt.

    Der Diagnose und Behandlung der OSA sollte deshalb im ­Rahmen der Primär- und Sekundärprävention ein erheblich höherer Stellenwert eingeräumt werden.

    Das ambulante Schlafscreening ermöglicht eine kostengünstige Einschätzung, welcher Patient eine genaue Abklärung und Therapie­einleitung in einem Schlaflabor benötigt.

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Palliativmedizin

  • Der „Vendalperfusor“* – Mythos am Lebensende?

    Wesentlich für die Verabreichung eines Opioidperfusors ist eine Indikation. Der Sterbeprozess per se ist nicht als solche zu werten.

    Indikationen für starke Opioide bei sterbenden Menschen sind starke Schmerzen, Atemnot und Husten – eine bestehende Schmerztherapie möge evaluiert und keinesfalls abgebrochen werden.

    Eine äquianalgetische Umrechnung im Falle einer vorbestehenden Schmerztherapie ist wesentlich, zu diesem Zwecke existieren zahlreiche Tabellen.

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Pneumologie

Themenheft: Diabetesmanagement 2013

  • Editorial zum Themenheft „Diabetesmanagement 2013“

    Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen! Als Chefredakteur von Universum Innere Medizin freut es mich in meiner Funktion als Diabetologe, Ihnen die „Sonderbeilage Diabetes mellitus“ vorstellen zu dürfen. Die Beiträge basieren auf praxisorientierten Fortbildungsvorträgen im Rahmen des „Update Refresher Diabetes“ am…

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  • Diabetes mellitus Typ 1 – State of the Art 2013

    Angesichts der steigenden Typ-1-Diabetes-Inzidenz müssen Präventionsstrategien und Immuntherapien insbesondere für das frühe Kindesalter entwickelt werden. Um Spätkomplikationen zu verhindern, ist der HbA1c so niedrig wie möglich zu halten. Deshalb sind alle modernen Optionen (Insulin, Pumpen und Sensoren) zu nutzen. Durch neue Technologien können signifikante Probleme (z. B. nächtliche Hypoglykämien) bei der Behandlung beherrscht werden.

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  • SERIE ÖDG-Guidelines 2012, was ist neu? – Antihyperglykämische Therapie bei Typ-2-Diabetes

    Neu im Diabetes-Management: Diabetesscreening ab dem 45. Lebensjahr bzw. bei Hochrisikopatienten, HbA1c kann zur Diagnosestellung des Diabetes angewandt werden, individuelle HbA1c-Zielwerte im Bereich zwischen 6,5 % und 8 %, LDL-Cholesterin-Zielwert: < 70 mg/dl für alle Patienten

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  • Diabetes und Auge: aktuelle Therapiestandards

    Die Inzidenz von Diabetesspätschäden am Auge korreliert mit der Dauer der Erkrankung und mit der Blutzuckereinstellung.

    Grundlage der Prävention: konsequente Blutzuckereinstellung und Blutdruckregulation

    Ophthalmologische Therapie (stadienabhängig): panretinale/fokale Laserkoagulation, ­intravitreale operative Medikamentenapplikation (IVOM), Vitrektomie

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  • Von BOT bis FIT – Insulintherapie in der Praxis

    Wann mit Insulin beginnen? Nicht frühzeitig, aber rechtzeitig. Möglichkeiten der Insulinsubstitution bei Typ-2-Diabetes: basal unterstützte orale Therapie (BOT); konventionelle und intensiviert-­konventionelle Therapie; funktionelle Insulintherapie (vorzugsweise bei Typ-1-Diabetes und LADA) und prandiale Insulintherapie

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  • Typ-2-Diabetes – Aktuelle Aspekte der Therapie mit GLP-1-Analoga

    Nach Exenatid/Exenatid LAR und Liraglutid wurde im Frühjahr 2013 ein weiterer ­GLP-1-Rezeptoragonist (GLP-1-RA), Lixisenatid, zugelassen.

    Pharmakokinetische Unterschiede zwischen kurz wirksamen (prandialen) und lang wirksamen GLP-1-RA bedingen unterschiedliche Effekte auf Magenentleerung bzw. Insulin- und ­Glukagonsekretion.

    Zurzeit ist in Österreich kein GLP-1-RA über die Regelerstattung durch die Krankenkassen refundierbar. Auf eine baldige Erstattung für definierte ­Patientengruppen ist zu hoffen.

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  • Bariatrische Chirurgie – Metabolische Effekte, therapeutische Potenziale

    Bariatrisch-chirurgische Verfahren ermöglichen eine relevante und nachhaltige Gewichtsreduktion und haben über die Gewichtsabnahme hinaus günstige Effekte auf den Glukosestoffwechsel, der die Manifestation des Typ-2-Diabetes verzögern und in vielen Fällen zur Remission der Hyperglykämie führen kann.

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